2) высокие дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы
3) ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (+)
4) трициклические антидепрессанты
Эмоциональные нарушения при болезни Альцгеймера включают депрессивные проявления, тревогу, раздражительность и эмоциональную лабильность. При клинически значимой депрессии или тревожном расстройстве могут применяться антидепрессанты двойного действия — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Блокада обратного захвата этих нейромедиаторов повышает их концентрацию в синаптической щели и способствует уменьшению сниженного настроения, тревоги, внутреннего напряжения и сопровождающих соматических симптомов.
Перед назначением терапии необходимо отличить депрессивный эпизод от апатии, поведенческих и психологических симптомов деменции, делирия, нарушения сна, боли и нежелательных лекарственных реакций. В пожилом возрасте лечение начинают с низких доз и постепенно титруют под контролем когнитивного статуса, артериального давления, частоты падений, натрия крови и лекарственных взаимодействий. СИОЗСН не улучшают непосредственно нейродегенеративный процесс, а используются как симптоматическая терапия эмоциональных расстройств.
Высокие дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы не являются методом лечения депрессии или тревоги и повышают риск брадикардии, желудочно-кишечных расстройств и других нежелательных явлений. Трициклические антидепрессанты нежелательны из-за выраженного холинолитического действия, способного усилить когнитивное снижение, вызвать спутанность сознания, задержку мочи, запор и ортостатическую гипотензию. Ингибиторы моноаминооксидазы применяются редко вследствие значимых пищевых и лекарственных взаимодействий, риска гипотензии и серотонинергических осложнений.
| Терапевтический подход | Основная цель | Особенности применения при болезни Альцгеймера | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| СИОЗСН | Депрессия, тревога, эмоциональная лабильность | Воздействуют на серотонинергическую и норадренергическую передачу; назначаются постепенно, с оценкой эффекта через несколько недель | Возможны тошнота, бессонница, повышение артериального давления, гипонатриемия и лекарственные взаимодействия |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Прежде всего депрессивные и тревожные симптомы | Часто рассматриваются как один из вариантов первой линии благодаря относительно благоприятному профилю переносимости | Риск гипонатриемии, кровотечений, желудочно-кишечных нарушений и синдрома отмены |
| Ингибиторы ацетилхолинэстеразы | Когнитивные симптомы деменции и часть поведенческих проявлений | Используются в стандартных терапевтических дозах по показаниям к лечению болезни Альцгеймера | Увеличение дозы не заменяет антидепрессивную терапию; возможны брадикардия, синкопальные состояния и диспепсия |
| Трициклические антидепрессанты | Лечение депрессии в общей популяции | Обычно не выбираются у пациентов с деменцией | Антихолинергическое действие ухудшает память и повышает риск делирия, падений, запора и задержки мочи |
| Ингибиторы моноаминооксидазы | Резистентные или специальные варианты терапии депрессии | В рутинной практике при болезни Альцгеймера практически не используются | Многочисленные взаимодействия, ограничения питания, ортостатическая гипотензия и риск серотонинового синдрома |
| Немедикаментозные методы | Снижение тревоги, апатии, раздражительности и нарушений адаптации | Режим сна, физическая активность, структурирование дня, поддержка ухаживающих и когнитивно-поведенческие элементы дополняют фармакотерапию | Эффект зависит от стадии деменции, участия семьи и регулярности выполнения рекомендаций |
Таким образом, СИОЗСН применяются для коррекции эмоциональных симптомов, обусловленных депрессивным или тревожным расстройством у пациента с болезнью Альцгеймера. Выбор препарата определяется выраженностью симптомов, сопутствующими заболеваниями, риском падений и профилем лекарственных взаимодействий. При появлении острой спутанности сознания, резкого ухудшения поведения или суицидальных мыслей требуется исключить делирий и неотложные соматические причины. Фармакотерапию следует сочетать с немедикаментозными мерами и регулярной оценкой эффективности и безопасности.