2) неостигмин (+)
3) галантамин
4) амбенония хлорид
Неостигмин — обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы: он уменьшает гидролиз ацетилхолина и повышает его концентрацию в нервно-мышечном синапсе, благодаря чему временно усиливается стимуляция сохранных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и улучшается нервно-мышечная передача. В традиционной тестовой формулировке выбор неостигмина связан также с возможностью парентерального введения при невозможности полноценного приёма препаратов внутрь, например при выраженной бульбарной дисфункции.
При этом в современной клинической практике миастенический криз рассматривают как жизнеугрожающее обострение миастении с выраженной бульбарной и/или дыхательной недостаточностью. Основу неотложного лечения составляют контроль дыхательных путей и вентиляции, устранение провоцирующего фактора и быстро действующая иммуномодулирующая терапия — внутривенный иммуноглобулин или плазмообмен; при необходимости интубации ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут временно отменяться из-за усиления бронхиальной и ротоглоточной секреции. Поэтому отмеченный ответ отражает прежде всего классическую экзаменационную роль парентерального антихолинэстеразного препарата, но не должен трактоваться как единственная или основная современная терапия криза.
Принципиально важно отличать миастенический криз от холинергического, возникающего при избыточном действии ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Для холинергического синдрома характерны не только нарастание мышечной слабости, но и признаки выраженной мускариновой стимуляции: гиперсаливация, бронхорея, потливость, миоз, диарея и брадикардия; дополнительное введение неостигмина в такой ситуации способно ухудшить состояние. Исторически для разграничения кризов применяли фармакологические пробы, однако тест с эдрофонием современные рекомендации из-за риска осложнений не рекомендуют.
| Клиническая ситуация | Характерные признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Миастенический криз | Быстрое усиление генерализованной, бульбарной и дыхательной мышечной слабости | Требует экстренной оценки вентиляции, лечения причины декомпенсации и быстродействующей иммунной терапии |
| Холинергический криз | Мышечная слабость в сочетании с гиперсаливацией, бронхореей, миозом, диареей, потливостью, брадикардией | Ингибиторы ацетилхолинэстеразы отменяют; увеличение их дозы опасно |
| Неостигмин | Парентеральный обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы | Усиливает холинергическую передачу; исторически применялся для симптоматической коррекции миастении при затруднении перорального приёма |
| Контроль дыхания | Снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких, невозможность произнести фразу на одном вдохе, участие вспомогательной мускулатуры, затруднение удаления секрета | Определяет необходимость наблюдения в ОРИТ и своевременной респираторной поддержки |
| Внутривенный иммуноглобулин | Быстродействующая иммуномодулирующая терапия | Применяется при тяжёлом обострении и угрожающем или развившемся кризе |
| Плазмообмен | Удаление из плазмы патогенных аутоантител и других гуморальных факторов | Один из основных методов спасительной терапии; при наличии возможностей часто предпочтителен при кризе |
Оценка дыхательной недостаточности при миастении не должна основываться только на пульсоксиметрии: гипоксемия может возникать относительно поздно, поэтому важнее динамика вентиляционных показателей и клинических признаков утомления дыхательных мышц. Одновременно необходимо выявлять инфекцию и другие факторы, способные спровоцировать декомпенсацию. При интубированном пациенте антихолинэстеразные средства используют особенно осторожно из-за риска увеличения секреции и обычно возвращают после стабилизации, в том числе перед экстубацией. Современная лечебная стратегия направлена не только на временное улучшение нервно-мышечной передачи, но прежде всего на предотвращение дыхательной декомпенсации и быстрое подавление аутоиммунного процесса.