2) не рекомендуется использование ГКС в данном случае
3) следует использовать преднизолон в дозе 3-5 мг/кг/сутки
4) следует вводить преднизолон в пульс-дозе 10 мг/кг/сутки
Правильным является назначение внутривенного гидрокортизона при сохраняющейся вазопрессорной зависимости после адекватной инфузионной терапии. Такая ситуация соответствует рефрактерному септическому шоку: несмотря на восполнение внутрисосудистого объёма и применение вазоактивных препаратов, не удаётся поддерживать целевое среднее артериальное давление, обычно около 65 мм рт. ст. Современная стандартная схема — гидрокортизон 200 мг/сут внутривенно, непрерывной инфузией или по 50 мг каждые 6 часов; диапазон 200–300 мг/сут встречается в клинических протоколах и отражён в приведённом варианте.
При септическом шоке формируется относительная недостаточность глюкокортикоидного эффекта: нарушаются синтез и действие кортизола, повышается резистентность сосудов к катехоламинам, поддерживается выраженная вазоплегия. Гидрокортизон повышает чувствительность сосудистой стенки к норадреналину, частично ограничивает избыточный воспалительный ответ и способствует более быстрому прекращению вазопрессорной поддержки. Рутинное назначение ГКС при сепсисе без шока не показано, а проведение теста с АКТГ для решения вопроса о начале терапии обычно не требуется.
Преднизолон не является препаратом выбора для этой цели из-за менее подходящей фармакокинетики и отсутствия сопоставимой доказательной базы в данной клинической ситуации. Пульс-терапия высокими дозами ГКС не применяется: она не улучшает исходы септического шока и повышает риск гипергликемии, вторичных инфекций, миопатии и делирия.
| Клиническая ситуация или подход | Рекомендуемая тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Сепсис без циркуляторной недостаточности | Системные ГКС обычно не назначают | Польза для выживаемости не доказана; возможны метаболические и инфекционные осложнения |
| Септический шок, корригируемый инфузией и вазопрессорами | Продолжать контроль источника инфекции, инфузионную и вазоактивную терапию | Необходимость ГКС определяется стойкостью шока, а не только фактом инфекции |
| Сохраняющаяся потребность в вазопрессорах после адекватной инфузии | Добавить внутривенный гидрокортизон | Признак относительной недостаточности глюкокортикоидного эффекта и катехоламинорезистентной вазоплегии |
| Предпочтительная поддерживающая схема | Гидрокортизон около 200 мг/сут внутривенно | Возможны непрерывная инфузия или введение по 50 мг каждые 6 часов; схема обеспечивает стабильную концентрацию препарата |
| Оценка эффективности | Контролировать среднее АД, дозу вазопрессора, диурез, лактат и перфузию тканей | Основной клинический эффект — уменьшение вазопрессорной зависимости и восстановление гемодинамики |
| Высокодозная короткая пульс-терапия | Не использовать дозы, значительно превышающие физиологически заместительный диапазон | Повышается риск гипергликемии, инфекционных осложнений, нервно-мышечной слабости и нарушения заживления |
| Прекращение лечения | После стабилизации гемодинамики постепенно отменить или прекратить по длительности курса и клинической ситуации | Тактика зависит от продолжительности терапии и риска рецидива вазоплегии; необходим контроль гемодинамики |
Гидрокортизон является именно адъювантным, а не самостоятельным методом лечения септического шока. Его назначение не заменяет раннюю антибактериальную терапию, санацию очага инфекции, рациональную инфузию и применение норадреналина как вазопрессора первой линии. Целевое давление следует индивидуализировать с учётом исходной гипертензии, церебральной и почечной перфузии. Во время лечения необходим мониторинг гликемии, электролитов, признаков инфекции и мышечной слабости.