2) никетамид
3) дексаметазон
4) флудрокортизон (+)
При периферической вегетативной недостаточности нарушается симпатическая вазоконстрикция при переходе в вертикальное положение: недостаточно повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, а компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений выражено слабо. Ортостатическая гипотензия диагностируется при снижении систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение первых 3 минут после вставания или при тилт-тесте.
Флудрокортизон — синтетический минералокортикоид, оказывающий преимущественно альдостероноподобное действие. Он усиливает реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона, увеличивает задержку воды и объём циркулирующей крови, а также может повышать чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам. Благодаря этому уменьшается выраженность падения артериального давления при ортопробе, хотя сам дефект вегетативного барорефлекса препарат не устраняет.
Применение флудрокортизона требует контроля артериального давления в положении лёжа и стоя, массы тела, уровня калия и признаков задержки жидкости. Возможные осложнения включают гипокалиемию, отёки, декомпенсацию сердечной недостаточности и артериальную гипертензию лёжа. β-блокаторы способны усилить ортостатические симптомы за счёт подавления компенсаторной тахикардии, никетамид не относится к стандартной терапии, а дексаметазон практически не обладает необходимой минералокортикоидной активностью.
| Состояние или подход | Ключевой механизм или признак | Практическое значение |
|---|---|---|
| Нейрогенная ортостатическая гипотензия | Снижение АД из-за недостаточности симпатической вазоконстрикции; прирост частоты сердечных сокращений обычно неадекватен падению АД | Характерна для периферической автономной нейропатии, синуклеинопатий и других форм вегетативной недостаточности |
| Диагностический критерий ортостатической гипотензии | Падение систолического АД ≥20 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания или при тилт-тесте | Измеряют АД и пульс после отдыха лёжа, затем повторно в вертикальном положении |
| Флудрокортизон | Минералокортикоидное действие: задержка натрия и воды, увеличение внутрисосудистого объёма | Применяется для уменьшения ортостатического падения АД; необходим мониторинг калия, отёков и гипертензии лёжа |
| Гиповолемическая ортостатическая гипотензия | Недостаток циркулирующего объёма вследствие дегидратации, кровопотери или диуретической терапии | Основное лечение — восполнение жидкости и устранение причины; тахикардия обычно выражена сильнее, чем при нейрогенной форме |
| Мидодрин и другие вазоконстрикторы | Повышают сосудистый тонус непосредственно или через усиление норадренергической передачи | Могут использоваться при недостаточном эффекте немедикаментозных мер и/или флудрокортизона; повышают риск гипертензии лёжа |
| β-блокаторы | Снижают частоту сердечных сокращений и блокируют часть компенсаторной реакции на снижение венозного возврата | Не являются стандартным лечением нейрогенной ортостатической гипотензии и могут ухудшать переносимость вертикального положения |
| Дексаметазон и никетамид | Дексаметазон не обеспечивает значимого минералокортикоидного эффекта, никетамид не восстанавливает сосудистый барорефлекс | Не относятся к базовой патогенетической терапии данного состояния |
Флудрокортизон обычно рассматривают как компонент комплексной терапии, включающей достаточное потребление жидкости и соли при отсутствии противопоказаний, компрессионные изделия и медленный переход в вертикальное положение. При нейрогенной форме важно исключать лекарственные причины, анемию, эндокринные нарушения и гиповолемию. Терапевтическая цель заключается не только в повышении цифр АД, но и в уменьшении головокружения, предобмороков и риска падений. Поэтому дозу подбирают индивидуально, избегая чрезмерного повышения давления в положении лёжа.