2) топирамат (+)
3) галоперидол
4) хлорпромазин
Топирамат является обоснованным препаратом профилактической терапии прежде всего у пациентов с хронической мигренью, осложнённой медикаментозно-индуцированной головной болью. Он уменьшает число дней с мигренью и потребность в препаратах для купирования приступа, тем самым разрывая цикл частая боль — частый приём анальгетика — дальнейшее учащение боли . Профилактическое лечение проводят одновременно с обучением пациента, ведением дневника головной боли и прекращением либо существенным ограничением избыточно используемого симптоматического средства.
Противомигренозное действие топирамата связано со снижением нейрональной гипервозбудимости: препарат блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, уменьшает активность возбуждающих AMPA/каинатных глутаматных рецепторов, усиливает ГАМК-ергическое торможение и ограничивает высвобождение нейропептидов, включая CGRP, в тригеминоваскулярной системе. В результате снижается активация центральных ноцицептивных путей и вероятность повторных мигренозных приступов.
Бензодиазепиновые анксиолитики и типичные антипсихотики не относятся к стандартным средствам длительной профилактики мигрени или медикаментозно-индуцированной головной боли. Антидофаминергические препараты могут применяться кратковременно как противорвотные или резервные средства при тяжёлом приступе, но их регулярное использование ограничено риском экстрапирамидных нарушений, седации и других нежелательных реакций. Бензодиазепины дополнительно способны формировать зависимость и требуют постепенной отмены при длительном употреблении.
| Диагностический или лечебный аспект | Критерий или подход | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Частота головной боли | Не менее 15 дней в месяц у пациента с ранее существовавшим первичным расстройством головной боли | Обязательный признак медикаментозно-индуцированной головной боли по ICHD-3 |
| Продолжительность избыточного применения | Регулярный приём симптоматических препаратов более 3 месяцев | Позволяет отличить устойчивую медикаментозную перегрузку от кратковременного учащения терапии |
| Триптаны, эрготамины, опиоиды и комбинированные анальгетики | Использование не менее 10 дней в месяц | Более низкий порог обусловлен высоким риском хронизации головной боли |
| Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты | Использование не менее 15 дней в месяц | Превышение порога поддерживает диагноз соответствующего подтипа медикаментозно-индуцированной боли |
| Сочетание с хронической мигренью | Одновременное соответствие критериям обоих заболеваний | Устанавливаются два диагноза; профилактика направлена на основную мигрень и снижение потребности в симптоматических средствах |
| Отмена избыточно используемого препарата | Резкая отмена обычно допустима для простых анальгетиков и триптанов; опиоиды и бензодиазепины отменяют постепенно | Учитывается риск синдрома отмены и необходимость амбулаторного либо стационарного наблюдения |
| Профилактическая терапия | Выбор препарата с доказанной эффективностью для исходной формы головной боли, включая топирамат при хронической мигрени | Снижает частоту приступов, риск повторной медикаментозной перегрузки и вероятность рецидива |
Диагноз основывается не на характеристике отдельного приступа, а на сочетании хронической частоты боли и устойчивого избыточного применения средств для её купирования. Улучшение после отмены препарата типично, но по современным критериям не является обязательным условием подтверждения диагноза. Топирамат назначают с постепенным титрованием, контролируя парестезии, когнитивные нежелательные явления, снижение массы тела и риск нефролитиаза. У женщин репродуктивного возраста необходимо отдельно оценивать тератогенный риск и обеспечивать надёжную контрацепцию.