2) клопидогрел (+)
3) кортексин
4) милдронат
После транзиторной ишемической атаки требуется вторичная профилактика ишемического инсульта, поскольку риск повторного сосудистого события особенно высок в первые часы и дни. При некардиоэмболической ТИА основой лечения является антитромбоцитарная терапия. Клопидогрел блокирует рецепторы P2Y12 к аденозиндифосфату на тромбоцитах, необратимо подавляя их активацию и агрегацию; благодаря этому уменьшается вероятность формирования артериального тромба.
Клопидогрел может применяться как монотерапия, особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а у пациентов с ТИА высокого риска или малым ишемическим инсультом — в составе кратковременной двойной антитромбоцитарной терапии с последующим переходом на один препарат. Назначение должно проводиться после исключения внутричерепного кровоизлияния и уточнения механизма ишемии. При фибрилляции предсердий и других источниках кардиоэмболии предпочтительны пероральные антикоагулянты, поскольку один антитромбоцитарный препарат не обеспечивает адекватной профилактики эмболического инсульта.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Некардиоэмболическая ТИА | Клопидогрел или ацетилсалициловая кислота | Подавление агрегации тромбоцитов снижает риск артериального тромбоза |
| ТИА высокого риска или малый ишемический инсульт | Кратковременная комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела | Двойная терапия уменьшает ранний риск рецидива; обычно применяется ограниченный курс с последующей монотерапией |
| Фибрилляция предсердий, тромб в полостях сердца | Пероральный антикоагулянт | Механизм инсульта связан преимущественно с эмболией, а не с локальной агрегацией тромбоцитов |
| Подозрение на внутричерепное кровоизлияние | Срочная КТ или МРТ головного мозга до начала антитромботической терапии | Антитромбоцитарные препараты могут увеличить объем кровоизлияния |
| Атеросклеротическое поражение сонных артерий | Антитромбоцитарная терапия, статин, коррекция факторов риска; оценка показаний к реваскуляризации | Профилактика должна воздействовать не только на тромбообразование, но и на источник сосудистого риска |
| Нейрометаболические и нейропротекторные средства | Не используются как замена антитромбоцитарной профилактике | Для предотвращения инсульта после ТИА отсутствует сопоставимая доказательная база |
Транзиторная ишемическая атака определяется как кратковременная очаговая неврологическая дисфункция сосудистого происхождения без признаков острого инфаркта по данным нейровизуализации. После ТИА необходимы также контроль артериального давления, лечение дислипидемии, отказ от курения и выявление стеноза брахиоцефальных артерий. Выбор между антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапией определяется механизмом инсульта. Поэтому клопидогрел является обоснованным вариантом вторичной профилактики именно при некардиоэмболическом ишемическом событии.