2) гепарин
3) ацетилсалициловую кислоту
4) глюкокортикоиды
Варфарин применяют для вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта, поскольку его патогенетической основой является системная антикоагуляция при наличии источника эмболов в сердце: фибрилляции предсердий, внутрипредсердного или внутрижелудочкового тромба, механического клапанного протеза, некоторых форм клапанной патологии. При фибрилляции предсердий застой крови, особенно в ушке левого предсердия, способствует формированию тромба, который может эмболизировать в церебральные артерии.
Варфарин ингибирует витамин-К-эпоксидредуктазу и снижает синтез функционально активных факторов свёртывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. Эффективность и безопасность лечения контролируют по международному нормализованному отношению (МНО); при большинстве вариантов неклапанной фибрилляции предсердий целевой диапазон составляет 2,0–3,0, тогда как при механических клапанах целевые значения определяются типом и положением протеза. Начало антикоагуляции после острого инсульта проводят с учётом размера инфаркта, риска геморрагической трансформации и данных нейровизуализации.
Гепарин не используется как стандартная длительная профилактика повторного кардиоэмболического инсульта: его применяют преимущественно в острых ситуациях или как временную мостовую терапию по специальным показаниям. Ацетилсалициловая кислота подавляет агрегацию тромбоцитов, но при фибрилляции предсердий существенно уступает антикоагулянтам в предупреждении тромбоэмболий. Глюкокортикоиды не воздействуют на механизм внутрисердечного тромбообразования и для этой цели не показаны.
| Подход | Механизм | Роль во вторичной профилактике | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Варфарин | Ингибирование синтеза витамин-К-зависимых факторов свёртывания | Эффективен при кардиоэмболическом механизме инсульта | Требует регулярного контроля МНО и оценки лекарственных взаимодействий; особенно важен при механических клапанах |
| Прямые оральные антикоагулянты | Прямое ингибирование тромбина или фактора Xa | Предпочтительны у многих пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий | Не применяются как взаимозаменяемая альтернатива при механических клапанах и требуют оценки функции почек |
| Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин | Усиление действия антитромбина и подавление тромбина/фактора Xa | Обычно временная терапия, а не постоянная профилактика | Используется по отдельным показаниям; повышает риск кровотечений, при нефракционированном гепарине нужен контроль АЧТВ |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование тромбоцитарной циклооксигеназы-1 | Подходит преимущественно для некардиоэмболических сосудистых механизмов | Не заменяет антикоагулянт при фибрилляции предсердий с высоким риском инсульта |
| Глюкокортикоиды | Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие | Не предупреждают образование внутрисердечных тромбов и артериальную эмболию | Не имеют рутинной роли в профилактике повторного кардиоэмболического инсульта |
| Контроль эффективности варфарина | Оценка выраженности гипокоагуляции по МНО | Позволяет поддерживать антитромботический эффект и снижать риск кровотечения | Недостаточная антикоагуляция повышает риск эмболии, чрезмерная — риск внутричерепного и другого кровотечения |
Выбор антикоагулянта определяется причиной кардиоэмболии, наличием механического клапана, функцией почек, риском кровотечения и лекарственными взаимодействиями. При неклапанной фибрилляции предсердий в современной практике часто выбирают прямые оральные антикоагулянты, однако варфарин сохраняет важное значение при механических клапанах и ряде клапанных состояний. Антикоагулянтную терапию сочетают с лечением артериальной гипертензии, сахарного диабета и других факторов сосудистого риска.