2) транексамовую кислоту
3) эпсилон-аминокапроновую кислоту
4) папаверин
Нимодипин — дигидропиридиновый блокатор L-типа кальциевых каналов, применяемый у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, преимущественно аневризматического происхождения. Он снижает поступление кальция в гладкомышечные клетки церебральных артерий, уменьшает их патологическое сокращение и риск отсроченной церебральной ишемии. Наиболее выражен риск вазоспазма и ишемических осложнений в период с 3–4-го до 10–14-го дня после кровоизлияния.
Клиническая ценность нимодипина заключается не только в уменьшении выраженности ангиографического вазоспазма: препарат снижает вероятность отсроченной церебральной ишемии и неблагоприятного функционального исхода. Обычно его назначают энтерально в течение 21 дня по стандартной схеме, контролируя артериальное давление; при гипотонии требуется коррекция режима дозирования. Транексамовая и эпсилон-аминокапроновая кислоты относятся к антифибринолитикам и могут кратковременно использоваться для снижения риска повторного кровотечения до выключения аневризмы, но не являются средствами профилактики вазоспазма.
Папаверин вызывает вазодилатацию и в отдельных ситуациях может применяться эндоваскулярно для купирования выраженного симптомного вазоспазма, однако его эффект часто кратковременный, а рутинное профилактическое применение не рекомендуется. Основой лечения остаются раннее клипирование или эндоваскулярная окклюзия источника кровотечения, поддержание нормоволемии и наблюдение за признаками отсроченной ишемии.
| Подход | Основная цель | Механизм или эффект | Роль при субарахноидальном кровоизлиянии |
|---|---|---|---|
| Нимодипин | Профилактика отсроченной церебральной ишемии | Блокада кальциевых каналов, уменьшение сократимости гладкомышечных клеток артерий | Стандартная медикаментозная профилактика; назначается энтерально, обычно на 21 день |
| Транексамовая кислота | Снижение риска раннего повторного кровотечения | Ингибирование активации плазминогена и фибринолиза | Не заменяет нимодипин; может применяться кратковременно до надежного выключения аневризмы |
| Эпсилон-аминокапроновая кислота | Антифибринолитическая терапия | Подавление фибринолиза и стабилизация тромба | Не обладает доказанной профилактической эффективностью в отношении церебрального вазоспазма |
| Папаверин | Воздействие на уже возникший вазоспазм | Прямое расслабление гладкой мускулатуры сосудов | Возможен как эндоваскулярный rescue-подход, но не средство рутинной профилактики |
| Оценка вазоспазма | Раннее выявление отсроченной ишемии | Новый неврологический дефицит, транскраниальная допплерография, КТ- или МР-перфузия | Диагноз требует сопоставления сосудистых изменений с клинической картиной и исключения гидроцефалии, повторного кровотечения и судорог |
| Базовые лечебные мероприятия | Предупреждение вторичного повреждения мозга | Раннее выключение аневризмы, поддержание нормоволемии, коррекция гипоксии и гипотонии | Проводятся одновременно с нимодипином и мониторингом неврологического статуса |
Таким образом, нимодипин является препаратом выбора для профилактики ишемических осложнений, связанных с отсроченным вазоспазмом после субарахноидального кровоизлияния. Его назначение не исключает необходимости поиска и устранения источника кровотечения. При снижении уровня сознания или появлении нового очагового дефицита требуется срочная оценка на предмет отсроченной церебральной ишемии. Гипотензия на фоне терапии должна своевременно выявляться, поскольку снижение церебрального перфузионного давления само по себе может ухудшить состояние мозга.