2) гипотензия, полиурия, гипокальциемия
3) гипотензия, снижение диуреза, гиперкальциемия
4) гипертензия, снижение диуреза, гиперкальциемия (+)
Острое отравление витамином D приводит к избыточному образованию активных метаболитов витамина D и усилению всасывания кальция и фосфатов в кишечнике. Основное патогенетическое проявление — гиперкальциемия, вызывающая слабость, тошноту, рвоту, головную боль, мышечные и костные боли. Повышение концентрации кальция оказывает сосудосуживающее действие и способствует поражению почек, поэтому у детей может развиваться артериальная гипертензия.
В начале гиперкальциемии обычно возникают полиурия и жажда вследствие снижения концентрационной способности почек и формирования нефрогенного несахарного диабета. При прогрессировании интоксикации присоединяются обезвоживание, гиперкальциурия, нефрокальциноз и острое повреждение почек; это сопровождается уменьшением диуреза вплоть до олигурии. Поэтому сочетание артериальной гипертензии, снижения диуреза и гиперкальциемии соответствует тяжелому течению витамин-D-интоксикации и делает правильным вариант 4.
Для подтверждения диагноза оценивают общий и ионизированный кальций, фосфор, креатинин, кальций в моче, активность паратиреоидного гормона и концентрацию 25-гидроксивитамина D — основного показателя запаса витамина D в организме. Типичны гиперкальциемия, гиперкальциурия, подавленный уровень паратгормона и значительно повышенный уровень 25(OH)D; концентрация более 150 нг/мл (375 нмоль/л) поддерживает диагноз интоксикации, но интерпретируется вместе с клиническими и биохимическими данными.
| Признак | Изменения при интоксикации витамином D | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кальций крови | Гиперкальциемия, включая повышение ионизированного кальция | Основной биохимический маркер токсического действия; объясняет желудочно-кишечные и неврологические симптомы |
| Паратиреоидный гормон | Снижен или подавлен | Позволяет отличить витамин-D-опосредованную гиперкальциемию от первичного гиперпаратиреоза |
| Фосфор | Часто повышен вследствие усиленного кишечного всасывания | Поддерживает избыток действия витамина D и способствует кальцификации тканей |
| Почки и диурез | Сначала полиурия и гиперкальциурия, при тяжелом течении — олигурия и острое повреждение почек | Динамика диуреза отражает переход от функционального нарушения концентрации мочи к почечной недостаточности |
| Артериальное давление | Возможна артериальная гипертензия | Связана с сосудистым эффектом гиперкальциемии и поражением почек |
| 25(OH)D | Значительно повышен, обычно более 150 нг/мл (375 нмоль/л) | Критерий, подтверждающий избыток витамина D при наличии гиперкальциемии и подавленного паратгормона |
Лечение начинают с немедленной отмены витамина D и препаратов кальция, регидратации изотоническим раствором и коррекции электролитных нарушений. При выраженной гиперкальциемии применяют глюкокортикостероиды, кальцитонин или бисфосфонаты по показаниям; при тяжелом остром повреждении почек может потребоваться заместительная почечная терапия. Необходимы динамический контроль кальция, креатинина, диуреза, электрокардиограммы и артериального давления.