2) экзофтальм
3) мидриаз
4) двоение
Птоз является характерным проявлением синдрома Горнера, поскольку при поражении симпатического пути нарушается иннервация верхней тарзальной мышцы (мышцы Мюллера), участвующей в подъёме верхнего века. Такой птоз обычно неполный и сочетается с миозом; функция мышцы, поднимающей верхнее веко и иннервируемой глазодвигательным нервом, сохраняется, поэтому полного закрытия глазной щели обычно не происходит.
Синдром Горнера представляет собой одностороннее поражение симпатической иннервации глаза на уровне центрального, преганглионарного или постганглионарного отдела. Помимо ипсилатерального птоза, характерны миоз, замедленное расширение зрачка в темноте и иногда ангидроз соответствующей половины лица. Экзофтальм, мидриаз и диплопия не относятся к типичному комплексу: напротив, из-за сужения глазной щели и кажущегося западения глазного яблока может создаваться впечатление энофтальма.
Клинически важным признаком является усиление анизокории в темноте: поражённый зрачок не может адекватно расшириться вследствие денервации дилататора зрачка. Диплопия заставляет прежде всего искать поражение глазодвигательных нервов, нервно-мышечной передачи или орбитальных структур, а выраженный мидриаз с птозом более типичен для поражения III пары черепных нервов.
| Состояние | Зрачок | Верхнее веко | Движения глаз | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Горнера | Ипсилатеральный миоз, анизокория сильнее в темноте | Неполный птоз | Обычно сохранены | Ангидроз, замедленное расширение зрачка, кажущийся энофтальм |
| Паралич глазодвигательного нерва | Часто мидриаз и слабая реакция на свет | Выраженный или полный птоз | Диплопия, глаз отклонён кнаружи и книзу | Поражение III пары; возможна компрессия аневризмой |
| Миастения гравис | Обычно нормальный | Флюктуирующий птоз | Переменная офтальмоплегия и диплопия | Утомляемость, улучшение после отдыха; вегетативные нарушения нехарактерны |
| Синдром Ади | Мидриаз, тоническая реакция на близь | Как правило, отсутствует | Обычно сохранены | Сниженная или отсутствующая реакция зрачка на свет |
| Фармакологический мидриаз | Расширенный, плохо реагирует на свет | Обычно без птоза | Сохранены | Нет типичного ангидроза и симпатического дефицита |
| Орбитальная патология | Изменения зависят от поражённых структур | Возможен механический птоз | Часто диплопия и ограничение движений | Экзофтальм, боль, хемоз, локальные признаки поражения орбиты |
Для подтверждения нарушения симпатической иннервации используют фармакологические пробы, в частности с апраклонидином, вызывающим относительное расширение поражённого зрачка и уменьшение птоза. При внезапном болезненном развитии синдрома необходимо исключать диссекцию внутренней сонной артерии; при сочетании с очаговыми неврологическими симптомами требуется поиск центрального или стволового поражения. Локализация по уровню симпатического пути определяет объём нейровизуализации и дальнейшую тактику обследования.