2) вальпроевую кислоту
3) габапентин
4) спиронолактон
Фенитоин уменьшает выраженность миотонических проявлений благодаря блокаде потенциалзависимых натриевых каналов мембраны мышечного волокна. Препарат оказывает частотно-зависимое мембраностабилизирующее действие, подавляет патологические повторные потенциалы действия и снижает гипервозбудимость сарколеммы. В результате уменьшаются миотонические разряды и задержка расслабления мышцы после произвольного сокращения или механической стимуляции.
Миотония клинически проявляется затруднением расслабления мышц, например после сильного сжатия кисти, зажмуривания или перкуссии мышцы; характерен феномен врабатывания , когда повторные движения выполняются легче. На игольчатой электромиографии выявляются высокочастотные миотонические разряды с постепенным нарастанием и затуханием амплитуды и частоты, создающие звук пикирующего бомбардировщика . Фенитоин может применяться для симптоматического контроля, особенно при недистрофических формах миотонии, хотя в современной практике часто предпочтение отдают мексилетину.
Вальпроевая кислота и габапентин не обладают доказанным специфическим влиянием на патологическую возбудимость мышечных мембран при миотонии и не относятся к стандартной терапии этого синдрома. Спиронолактон является антагонистом альдостерона и не имеет патогенетического отношения к миотоническим разрядам. Поэтому среди предложенных средств именно фенитоин соответствует принципу лечения миотонии препаратами, снижающими возбудимость натриевых каналов.
| Состояние или признак | Клиническая характеристика | Диагностическое или терапевтическое значение |
|---|---|---|
| Миотония Беккера и Томсена | Затруднение расслабления после сокращения, феномен врабатывания; возможна мышечная гипертрофия | Чаще связана с нарушением функции хлорных каналов CLCN1; применяются мембраностабилизирующие препараты |
| Парамиотония | Скованность усиливается на холоде и при повторных сокращениях; возможна эпизодическая слабость | Обычно обусловлена мутациями SCN4A; необходима дифференциация с классической миотонией |
| Миотоническая дистрофия | Миотония сочетается с прогрессирующей слабостью, атрофией, катарактой, нарушениями проводимости сердца | Требует системной оценки, включая ЭКГ; миотония является частью мультисистемного заболевания |
| Игольчатая электромиография | Высокочастотные разряды с изменением амплитуды и частоты | Типичный электрофизиологический признак миотонии; помогает отличить ее от спастичности и изолированной мышечной слабости |
| Фенитоин | Блокатор потенциалзависимых натриевых каналов, противосудорожное средство с мембраностабилизирующим эффектом | Снижает повторные потенциалы действия и выраженность задержки расслабления; является правильным ответом в представленном перечне |
| Мексилетин | Пероральный блокатор натриевых каналов | Во многих современных рекомендациях рассматривается как препарат первой линии для симптоматического лечения миотонии при отсутствии противопоказаний |
| Вальпроаты, габапентиноиды и спиронолактон | Не обеспечивают направленного подавления миотонической гипервозбудимости | Не являются стандартной патогенетически обоснованной терапией миотонии |
Перед назначением фенитоина необходимо учитывать риск атаксии, нистагма, периферической нейропатии, лекарственных взаимодействий и нарушений сердечного ритма. При миотонической дистрофии особенно важен контроль ЭКГ, поскольку заболевание может сопровождаться поражением проводящей системы сердца. Выбор препарата определяется формой миотонии, выраженностью симптомов, наличием слабости и сопутствующих заболеваний. Лечение должно сочетаться с наблюдением невролога и коррекцией факторов, способных усиливать мышечную гипервозбудимость.