2) статины (+)
3) метаболические средства
4) сосудорасширяющие средства
Вторичная профилактика ишемического инсульта направлена на предупреждение повторного сосудистого события путем коррекции атеросклеротического риска. Статины ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, уменьшают синтез холестерина в печени и повышают экспрессию рецепторов к липопротеинам низкой плотности, вследствие чего снижается концентрация атерогенного холестерина в крови. Дополнительно препараты стабилизируют атеросклеротическую бляшку, уменьшают ее воспалительную активность и риск тромботического осложнения.
После ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки, особенно при атеросклеротическом или смешанном механизме, обычно назначают высокоинтенсивную статинотерапию, например аторвастатин или розувастатин, с последующей оценкой липидного профиля. Ориентиром служит снижение холестерина липопротеинов низкой плотности не менее чем на 50% и достижение целевого уровня, часто менее 1,8 ммоль/л, а у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском — менее 1,4 ммоль/л согласно применяемым клиническим рекомендациям. Эффективность подхода подтверждена снижением риска повторного ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых событий.
Ноотропные, метаболические и неспецифические сосудорасширяющие средства не обладают сопоставимой доказанной способностью снижать частоту повторного инсульта и не заменяют патогенетическую профилактику. Выбор дополнительных мероприятий определяется этиологией инсульта: при неклапанной фибрилляции предсердий требуется антикоагулянтная терапия, при незначительном кардиогенном риске и некардиоэмболическом инсульте — антиагрегантная терапия. Поэтому статины являются одним из ключевых компонентов комплексной вторичной профилактики, но применяются совместно с контролем артериального давления, диабета, курения и других факторов риска.
| Компонент профилактики | Основная цель | Клиническая роль |
|---|---|---|
| Статины высокой интенсивности | Снижение холестерина липопротеинов низкой плотности и стабилизация атеросклеротической бляшки | Базовая липидснижающая терапия после ишемического инсульта, особенно при атеросклеротическом генезе |
| Антиагрегантная терапия | Подавление агрегации тромбоцитов | Предпочтительна при некардиоэмболическом инсульте при отсутствии показаний к антикоагуляции |
| Антикоагулянтная терапия | Предупреждение тромбоэмболии из полостей сердца | Показана при фибрилляции предсердий и других подтвержденных кардиоэмболических источниках |
| Контроль артериального давления | Снижение гемодинамической нагрузки и риска поражения сосудов | Индивидуально подобранная постоянная антигипертензивная терапия |
| Коррекция сахарного диабета | Уменьшение микро- и макрососудистого риска | Контроль гликемии и приверженность сахароснижающей терапии |
| Реваскуляризация сонных артерий | Устранение значимого источника артерио-артериальной эмболии | Рассматривается при симптомном гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии |
| Изменение образа жизни | Снижение совокупного сосудистого риска | Отказ от курения, рациональное питание, физическая активность и контроль массы тела |
Перед началом лечения оценивают липидный профиль, активность аланинаминотрансферазы и возможные лекарственные взаимодействия. При появлении выраженных мышечных болей или слабости определяют креатинкиназу, особенно у пациентов с факторами риска миопатии. Терапия статинами обычно носит длительный, часто пожизненный характер, поскольку прекращение лечения увеличивает риск повторных сосудистых событий. Недостаточный ответ на максимально переносимую дозу может быть основанием для добавления эзетимиба или другого гиполипидемического препарата.