2) усиливает высвобождение ацетилхолина из пресинаптической мембраны
3) блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптической мембраны (+)
4) уменьшает число рецепторов к ацетилхолину на постсинаптической мембране
Ботулинический нейротоксин нарушает передачу возбуждения в нервно-мышечном синапсе на пресинаптическом уровне. После связывания с холинергическим окончанием двигательного нерва токсин эндоцитируется; его легкая цепь обладает цинк-зависимой протеазной активностью и расщепляет белки комплекса SNARE, необходимые для слияния ацетилхолинсодержащих везикул с пресинаптической мембраной. В результате прекращается кальций-зависимый экзоцитоз ацетилхолина, поэтому правильным является положение о блокаде его высвобождения.
Постсинаптические ацетилхолиновые рецепторы при ботулизме первично не разрушаются и их количество не уменьшается. Клинически нарушение холинергической передачи проявляется симметричной нисходящей вялой парализацией: диплопией, птозом, дисфагией, дизартрией, затем слабостью дыхательной мускулатуры и конечностей. Характерны также мидриаз или нарушение фотореакций, сухость во рту, запор, задержка мочи и другие признаки вегетативной дисфункции; чувствительность и сознание обычно сохранены.
Диагноз преимущественно клинический и основывается на сочетании остро возникших двусторонних поражений черепных нервов, вялого паралича и эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение возможно при выявлении ботулинического токсина в сыворотке, кале, рвотных массах или подозрительном пищевом продукте, однако лечение антитоксином нельзя откладывать до получения результата. Электронейромиография может выявлять снижение амплитуды составного мышечного потенциала и прирост ответа при высокочастотной стимуляции, отражающий пресинаптический дефект высвобождения медиатора.
| Состояние | Уровень поражения | Ключевые клинические признаки | Особенности электрофизиологии или диагностики |
|---|---|---|---|
| Ботулизм | Пресинаптическое окончание; блокада SNARE-зависимого высвобождения ацетилхолина | Острая симметричная нисходящая слабость, поражение глазодвигательных и бульбарных мышц, сухость во рту, возможная дыхательная недостаточность | Инкремент амплитуды ответа при высокочастотной стимуляции; возможно выявление токсина в биологических материалах |
| Миастения гравис | Постсинаптическая мембрана; антитела к ацетилхолиновым рецепторам, MuSK или другим белкам нервно-мышечного соединения | Флюктуирующая утомляемость, преимущественно глазная и бульбарная симптоматика; вегетативные нарушения обычно отсутствуют | Декремент при низкочастотной стимуляции; диагностически значимы антитела и данные стимуляционной ЭНМГ |
| Синдром Ламберта—Итона | Пресинаптическое окончание; антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам P/Q-типа | Проксимальная слабость ног, гипорефлексия, сухость во рту; сила и рефлексы временно улучшаются после активации | Выраженный инкремент после высокочастотной стимуляции или произвольного напряжения; возможна связь с мелкоклеточным раком легкого |
| Инсульт в вертебробазилярной системе | Центральная нервная система, ствол мозга | Внезапное начало, альтернирующие синдромы, атаксия, чувствительные и пирамидные нарушения, часто асимметрия | Очаговые изменения на МРТ/КТ; отсутствует типичный пресинаптический паттерн нервно-мышечной передачи |
| Дифтерийная полинейропатия | Периферические нервы после инфекции, преимущественно демиелинизирующее поражение | Отсроченная слабость, бульбарные и глазодвигательные нарушения, возможны чувствительные расстройства | Замедление проведения по нервам, удлинение латентностей; важен анамнез перенесенной дифтерии |
| Столбняк | Центральная нервная система; блокада тормозных медиаторов ГАМК и глицина | Ригидность и болезненные спазмы, тризм, опистотонус; преобладает спастический, а не вялый паралич | Диагноз клинический; характерны рана и отсутствие вакцинации, лабораторное подтверждение часто не требуется |
Основной лечебный принцип при подозрении на ботулизм — немедленное введение специфического антитоксина до необратимого связывания токсина с нервными окончаниями. Необходимы мониторинг дыхания, ранняя оценка функции глотания и при показаниях искусственная вентиляция легких. При пищевом ботулизме важны эпидемиологическое расследование и исследование общего источника заражения. Восстановление нервно-мышечной передачи происходит постепенно по мере образования новых пресинаптических окончаний и может занимать недели или месяцы.