2) хлорамфеникол
3) бензилпенициллин
4) аминогликозиды (+)
Отмеченный ответ соответствует классическому фармакотерапевтическому принципу: аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер при системном введении, особенно если воспаление мозговых оболочек выражено недостаточно. При непосредственном введении в ликворное пространство препарат быстро достигает высокой концентрации в спинномозговой жидкости и оказывает бактерицидное действие, преимущественно в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов, включая некоторые штаммы энтеробактерий и синегнойную палочку. К этой группе относятся гентамицин, амикацин и тобрамицин.
Эндолюмбальное введение аминогликозидов применяют не при каждом менингите, а в особых ситуациях: при послеоперационном или шунт-ассоциированном менингите, инфекции, вызванной полирезистентной грамотрицательной флорой, либо при недостаточной эффективности внутривенной терапии. Доза подбирается индивидуально с учётом возбудителя, минимальной подавляющей концентрации, объёма ликворных пространств и функции почек. Метод требует строгого контроля из-за риска нейротоксичности, ототоксичности, химического арахноидита, судорог и нарушений ликвородинамики.
Цефтриаксон и бензилпенициллин обычно вводят внутривенно: при воспалении мозговых оболочек их проникновение в ликвор становится достаточным для лечения чувствительных возбудителей. Хлорамфеникол также способен проникать через гематоэнцефалический барьер, но ограничивается выраженной гематотоксичностью и не является стандартным препаратом для эндолюмбального введения. В современной практике при большинстве внебольничных бактериальных менингитов предпочтительна системная антибактериальная терапия, а интратекальное или внутрижелудочковое введение рассматривается как специализированная мера.
| Препарат или подход | Предпочтительный путь введения | Основная клиническая роль | Ограничения эндолюмбального применения |
|---|---|---|---|
| Аминогликозиды | Внутривенно; в особых случаях интратекально или внутрижелудочково | Тяжёлые госпитальные инфекции, особенно вызванные резистентными грамотрицательными бактериями | Нейро- и ототоксичность, необходимость индивидуального дозирования и микробиологического контроля |
| Цефтриаксон | Внутривенно | Эмпирическая и этиотропная терапия внебольничного бактериального менингита | Рутинное введение в ликвор не требуется; при воспалении оболочек достигает терапевтических концентраций системно |
| Бензилпенициллин | Внутривенно | Лечение менингита, вызванного чувствительными штаммами менингококка или пневмококка | Узкий спектр действия и зависимость от результатов определения чувствительности |
| Хлорамфеникол | Преимущественно внутривенно | Резервный препарат в отдельных клинических ситуациях при хорошей пенетрации в ликвор | Риск угнетения костномозгового кроветворения, апластической анемии и лекарственных взаимодействий |
| Ванкомицин | Внутривенно; иногда внутрижелудочково при нейрохирургической инфекции | Инфекции, вызванные устойчивыми грамположительными кокками, включая стафилококки и резистентные пневмококки | Интратекальное применение не является стандартным и требует специализированного наблюдения |
| Выбор интратекального пути | Только после идентификации возбудителя и оценки ликвородинамики | Доставка антибиотика непосредственно в спинномозговую жидкость при недостаточной эффективности системной терапии | Не заменяет внутривенное лечение, санацию очага инфекции и удаление инфицированного шунта при необходимости |
Перед люмбальной пункцией необходимо исключить признаки внутричерепной гипертензии, объёмного образования и блок ликворных путей. Решение о введении антибиотика в ликвор принимается после люмбальной пункции, посева и определения чувствительности возбудителя, если состояние пациента позволяет ожидать результатов. При подозрении на бактериальный менингит системную эмпирическую терапию начинают немедленно, не откладывая её ради выполнения интратекальной процедуры. Таким образом, аминогликозиды являются правильным ответом в рамках принципа прямой доставки плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер препаратов, но в современной практике их эндолюмбальное применение строго ограничено.