2) внутренней капсулы
3) передней центральной извилины
4) передних рогов спинного мозга (+)
Фасцикуляции — это видимые непроизвольные кратковременные сокращения отдельных пучков мышечных волокон, возникающие вследствие спонтанной активности двигательной единицы. Наиболее характерны они для поражения мотонейронов передних рогов спинного мозга, поскольку гибель или функциональная нестабильность альфа-мотонейронов приводит к денервации мышечных волокон и патологической спонтанной деполяризации сохранившихся аксонов. Поэтому фасцикуляции относятся к признакам синдрома поражения периферического мотонейрона.
Поражение передних рогов обычно сопровождается вялым парезом, мышечной гипотонией, снижением или выпадением сухожильных рефлексов и нейрогенной атрофией. Чувствительные нарушения при изолированном поражении мотонейронов отсутствуют, что помогает отличать этот уровень от поражения периферического нерва или корешка. При игольчатой электронейромиографии выявляются фасцикуляционные потенциалы, потенциалы фибрилляций, положительные острые волны и признаки хронической реиннервации.
Фасцикуляции возможны и при повреждении корешков или периферических нервов, поскольку эти состояния также нарушают иннервацию мышц, однако для классической топической диагностики они прежде всего указывают на поражение нижнего мотонейрона. Поражение внутренней капсулы или передней центральной извилины затрагивает кортико-спинальные пути и вызывает центральный парез со спастичностью, гиперрефлексией и патологическими стопными знаками, а не первичные фасцикуляции.
| Уровень поражения | Фасцикуляции | Мышечный тонус и рефлексы | Атрофия и чувствительность | Типичные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Передние рога спинного мозга | Часто выражены, особенно при прогрессирующем поражении мотонейронов | Гипотония, гипо- или арефлексия | Атрофия; чувствительность обычно сохранена | Сегментарный вялый парез, нейрогенные изменения на ЭНМГ |
| Передние корешки | Возможны в зоне соответствующего миотома | Снижение рефлекса, соответствующего корешку | Атрофия в миотомном распределении; возможна корешковая боль | Сочетание с чувствительными симптомами при вовлечении задних корешков |
| Периферический нерв | Возможны вследствие денервации, но не являются специфичными | Вялый парез и снижение рефлексов в зоне нерва | Атрофия в мышцах иннервации; чувствительный дефицит в зоне нерва | Нарушение функций, соответствующее анатомии конкретного нерва |
| Внутренняя капсула | Не характерны как первичный признак | Спастичность, гиперрефлексия | Атрофия отсутствует в начале; чувствительность может страдать при обширном очаге | Центральный гемипарез, патологический рефлекс Бабинского |
| Передняя центральная извилина | Не характерны | Центральное повышение тонуса и рефлексов | Выраженная нейрогенная атрофия не типична | Корковый парез, возможны нарушения корковых функций при распространённом очаге |
| Первично-мышечное заболевание | Обычно отсутствуют | Тонус снижен или относительно сохранён, рефлексы долго сохранны | Проксимальная атрофия; чувствительность сохранена | Миопатический паттерн ЭНМГ, повышение креатинкиназы при ряде миопатий |
Фасцикуляции следует оценивать не изолированно, а вместе с распределением слабости, состоянием рефлексов, наличием атрофии и чувствительных нарушений. Единичные фасцикуляции могут быть доброкачественными и встречаться при утомлении, стрессе или после физической нагрузки. Сочетание распространённых фасцикуляций с прогрессирующей слабостью и атрофией требует исключения болезни мотонейрона и проведения электронейромиографии. Разграничение фасцикуляций и фибрилляций принципиально: первые обычно видимы клинически и отражают активность двигательной единицы, тогда как фибрилляции выявляются преимущественно при игольчатом исследовании.