2) злокачественного течения миастении
3) передозировки транквилизаторов
4) передозировки антидепрессантов
Холинергический криз развивается при избыточном накоплении ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах и холинергических вегетативных структурах. Наиболее типичная причина у пациента с миастенией — передозировка ингибитора ацетилхолинэстеразы, в частности пиридостигмина бромида (Калимина). Избыточная стимуляция никотиновых рецепторов сначала вызывает фасцикуляции, а затем нарушение нервно-мышечной передачи с нарастающей слабостью и параличом дыхательной мускулатуры; одновременно выраженная активация мускариновых рецепторов приводит к гиперсаливации, слезотечению, потливости, бронхорее, брадикардии, диарее и миозу.
Ключевое клиническое значение имеет дифференциация холинергического криза с миастеническим. При миастеническом кризе слабость обусловлена недостаточной эффективностью передачи в нервно-мышечном синапсе и обычно не сопровождается выраженными мускариновыми проявлениями. Для холинергического криза характерно сочетание усиления мышечной слабости с признаками избытка ацетилхолина, особенно с бронхореей, гиперсаливацией, кишечной гипермоторикой и брадикардией. Диагноз устанавливают преимущественно клинически с учетом дозировок препарата и динамики симптомов; проведение фармакологических проб с ингибиторами ацетилхолинэстеразы в острой ситуации не рекомендуется из-за риска усугубления дыхательной недостаточности.
Тактика лечения включает немедленную отмену пиридостигмина и других ингибиторов ацетилхолинэстеразы, обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапию и при необходимости искусственную вентиляцию легких. Для купирования мускариновых эффектов применяют атропин, однако он не устраняет никотиновую мышечную слабость, поэтому основой терапии остается респираторная поддержка и наблюдение в отделении интенсивной терапии.
| Признак | Холинергический криз | Миастенический криз |
|---|---|---|
| Основной механизм | Избыток ацетилхолина вследствие передозировки ингибитора ацетилхолинэстеразы | Критическое снижение эффективности нервно-мышечной передачи при обострении миастении |
| Мышечные проявления | Фасцикуляции, быстро нарастающая слабость, возможен деполяризационный блок и паралич | Птоз, диплопия, бульбарная и дыхательная слабость без типичных признаков холинергической гиперактивации |
| Мускариновые признаки | Гиперсаливация, слезотечение, потливость, миоз, брадикардия, диарея, бронхорея | Обычно отсутствуют |
| Провоцирующий фактор | Избыточная доза пиридостигмина или другого антихолинэстеразного препарата | Инфекция, стресс, отмена или недостаточная доза терапии, хирургическое вмешательство, некоторые лекарственные средства |
| Диагностический ориентир | Сочетание слабости с выраженным холинергическим токсидромом и указанием на передозировку препарата | Изолированное прогрессирование миастенической слабости с признаками дыхательной недостаточности |
| Принцип неотложной помощи | Отмена антихолинэстеразного препарата, поддержка дыхания, атропин для мускариновых эффектов | Респираторная поддержка, лечение триггера, иммунокорригирующая терапия по показаниям |
Таким образом, Калимин способен вызвать криз при превышении индивидуально эффективной дозы, поскольку блокада ацетилхолинэстеразы усиливает действие ацетилхолина во всех холинергических синапсах. Наиболее опасным осложнением является острая дыхательная недостаточность, обусловленная сочетанием слабости дыхательных мышц и бронхореи. При подозрении на состояние необходимы немедленная оценка функции дыхания, мониторинг газового состава крови и готовность к интубации.