2) табетические артриты
3) сирингомиелические поражения суставов (+)
4) коревые артриты
Сирингомиелические поражения суставов представляют собой классический вариант нейропатической артропатии, или артропатии Шарко. При сирингомиелии полость в спинном мозге повреждает проводящие пути, прежде всего волокна болевой и температурной чувствительности, что приводит к диссоциированной анестезии и нарушению защитных рефлексов. Повторные микротравмы остаются незамеченными, а сочетание сенсорного дефицита с вегетативно-трофическими расстройствами вызывает разрушение хряща, костных структур и связочного аппарата.
Типичны безболезненная или малоболезненная припухлость, локальное повышение температуры, патологическая подвижность, крепитация и быстрое формирование деформации при несоответственно небольшой выраженности болевого синдрома. Чаще поражаются плечевые, локтевые и лучезапястные суставы верхней конечности. Диагноз основывается на выявлении сирингомиелии и чувствительных нарушений, характерной рентгенологической картине фрагментации, остеолиза, подвывихов и разрушения суставных поверхностей; МРТ помогает оценить спинной мозг и исключить инфекционное поражение. Лечение включает разгрузку и иммобилизацию сустава, профилактику травм, терапию основного заболевания, а реконструктивные операции выполняются по строгим показаниям.
| Состояние | Механизм | Типичная локализация и признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Сирингомиелическая артропатия | Центральное поражение чувствительных путей при сирингомиелии, нарушение боли и температуры, трофические расстройства | Плечо, локоть, кисть; выраженная деструкция при слабой боли, нестабильность, деформация | Сегментарная диссоциированная анестезия, МРТ сирингомиелии, рентгенологическая картина артропатии Шарко |
| Табетическая артропатия | Поражение задних корешков и канатиков спинного мозга при спинной сухотке | Чаще коленные и тазобедренные суставы; деформация, гипермобильность, нарушение глубокой чувствительности и атаксия | Признаки нейросифилиса, сенситивная атаксия, арефлексия; также относится к нейропатическим артропатиям |
| Диабетическая артропатия Шарко | Периферическая сенсорная полинейропатия с утратой защитной чувствительности | Стопа и голеностопный сустав; отек, гиперемия, коллапс свода стопы, rocker-bottom | Сочетание с диабетической нейропатией; необходимо исключить остеомиелит и септический артрит |
| Ревматоидный артрит | Аутоиммунное хроническое воспаление синовиальной оболочки и формирование паннуса | Симметричные пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы; боль и утренняя скованность | Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, воспалительный синдром и краевые эрозии |
| Септический артрит | Бактериальное инфицирование полости сустава | Острое моноартритическое поражение с сильной болью, лихорадкой, гиперемией и ограничением движений | Лейкоцитоз с нейтрофилезом в синовиальной жидкости, положительная культура; требуется неотложная антибактериальная терапия и дренирование |
| Постинфекционная артропатия после кори | Иммуновоспалительная реакция после вирусной инфекции, без денервации сустава | Преимущественно преходящие артралгии или артрит, без выраженной костно-суставной деструкции | Связь с инфекцией, отсутствие объективного неврологического дефицита и типичных признаков артропатии Шарко |
Таким образом, сирингомиелические поражения суставов относятся к нейропатическим вследствие утраты защитной чувствительности и повторной микротравматизации. В современной классификации табетическая артропатия также является нейропатической, поэтому при требовании единственного ответа формулировка тестового задания может быть недостаточно однозначной. Ревматоидные и коревые поражения имеют воспалительный или постинфекционный, но не нейрогенный механизм. Ключевой клинический признак нейропатической артропатии — несоответствие между значительной структурной деструкцией сустава и относительно слабой болью.