2) нистагм
3) утрату сознания
4) менингеальный синдром (+)
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это поступление крови в субарахноидальное пространство, где она смешивается с цереброспинальной жидкостью и распространяется по поверхности головного и спинного мозга. Кровь и продукты её распада непосредственно раздражают мягкие мозговые оболочки, вызывая асептическую воспалительную реакцию и повышение чувствительности болевых рецепторов. Поэтому менингеальный синдром, включающий ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, гиперакузию, тошноту и рвоту, относится к ведущим клиническим признакам САК.
Выраженность менингеальных симптомов может нарастать в течение нескольких часов после кровоизлияния, поэтому при очень раннем осмотре они иногда отсутствуют. В экзаменационной формулировке именно менингеальный синдром рассматривается как обязательный признак, отражающий контакт крови с оболочками мозга. Его сочетание с внезапной интенсивной (громоподобной ) головной болью, особенно при физической нагрузке, должно расцениваться как основание для неотложного исключения САК.
Утрата сознания возможна при массивном кровоизлиянии, резком повышении внутричерепного давления или сопутствующем поражении мозговых структур, но наблюдается не у всех пациентов. Зрачковые расстройства обычно связаны с компрессией глазодвигательного нерва, например при аневризме задней соединительной артерии, а нистагм не является типичным обязательным проявлением САК. Окончательная диагностика основывается на нейровизуализации и, при необходимости, исследовании цереброспинальной жидкости.
| Признак или метод | Характеристика при САК | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Внезапная интенсивная головная боль | Максимальная выраженность в момент возникновения, часто описывается как самая сильная в жизни | Ключевой симптом, особенно при аневризматическом разрыве |
| Менингеальный синдром | Ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия, гиперакузия | Отражает раздражение мозговых оболочек кровью; правильный вариант ответа |
| Нарушение сознания | Кратковременная потеря сознания или кома возможны, но выраженность вариабельна | Признак тяжёлого течения, но не обязательный критерий САК |
| Зрачковые расстройства | Птоз, мидриаз и нарушение реакции на свет возникают при компрессии III черепного нерва | Указывают на определённую локализацию или осложнение, но не встречаются при каждом САК |
| Нативная компьютерная томография | Выявляет гиперденсную кровь в базальных цистернах, бороздах и желудочках | Метод первой линии; диагностическая информативность наиболее высока в первые часы |
| Люмбальная пункция | При отрицательной КТ могут выявляться эритроциты и ксантохромия цереброспинальной жидкости | Подтверждает САК при сохраняющемся клиническом подозрении; ксантохромия формируется спустя несколько часов |
| КТ-ангиография или церебральная ангиография | Позволяет обнаружить внутричерепную аневризму или другую сосудистую мальформацию | Определяет источник кровотечения и тактику эндоваскулярного либо хирургического лечения |
САК является неотложным состоянием с риском повторного кровоизлияния, гидроцефалии и отсроченной церебральной ишемии вследствие вазоспазма. При подозрении необходимы срочная КТ головного мозга и консультация нейрохирурга или эндоваскулярного специалиста. После подтверждения аневризмы выполняют её клипирование или коилинг, а для профилактики отсроченной ишемии применяют нимодипин и проводят мониторинг церебральной гемодинамики. Отсутствие менингеальных симптомов в первые часы не исключает диагноз при типичной внезапной головной боли.