2) ушибленной раной мягких тканей без повреждения апоневроза
3) повреждением апоневроза (+)
4) переломом костей свода черепа
Открытая черепно-мозговая травма диагностируется при нарушении целостности глубоких слоёв мягких тканей головы, прежде всего сухожильного шлема (galea aponeurotica). Повреждение апоневроза является достаточным признаком открытой травмы даже при сохранённой твёрдой мозговой оболочке: в этом случае травма относится к непроникающей, но сопровождается риском инфицирования глубокой раны и внутричерепных структур.
Перелом костей сам по себе не определяет открытый характер травмы. Изолированный перелом свода или основания черепа при отсутствии сообщения с внешней средой расценивается как закрытая травма; для перелома основания важным признаком открытого повреждения является ликворея, указывающая на нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки. Повреждение апоневроза устанавливают при осмотре и хирургической ревизии раны, а компьютерная томография позволяет оценить переломы, внутричерепные кровоизлияния, пневмоцефалию и возможное поражение оболочек мозга.
Клиническая классификация открытых повреждений дополнительно учитывает состояние твёрдой мозговой оболочки. При её сохранности травма является непроникающей, а при разрыве — проникающей, независимо от наличия перелома костей черепа. Такое разграничение определяет объём первичной хирургической обработки, необходимость герметичного закрытия раны, профилактику инфекционных осложнений и наблюдение за признаками ликвореи или менингита.
| Признак | Оценка | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Рана мягких тканей с сохранённым апоневрозом | Недостаточный критерий открытой ЧМТ | Повреждение ограничено поверхностными слоями; открытая травма не подтверждается |
| Повреждение сухожильного шлема | Открытая непроникающая ЧМТ при сохранённой твёрдой оболочке | Является достаточным основанием для отнесения травмы к открытой |
| Перелом свода черепа без раны мягких тканей | Закрытая ЧМТ | Костный дефект не сообщается с внешней средой |
| Перелом основания без ликвореи | Обычно закрытая ЧМТ | Нет клинического признака сообщения субарахноидального пространства с внешней средой |
| Перелом основания с назальной или ушной ликвореей | Открытая ЧМТ | Ликворея указывает на повреждение твёрдой мозговой оболочки и ликворных путей |
| Разрыв твёрдой мозговой оболочки | Проникающая открытая ЧМТ | Существует непосредственное сообщение раневого канала с внутричерепным пространством |
| Пневмоцефалия при травме | Косвенный признак сообщения с внешней средой | Требует поиска повреждения костей и твёрдой мозговой оболочки по данным КТ |
При открытой травме необходимы тщательный осмотр глубины раны и срочная первичная хирургическая обработка. Следует исключить инородные тела, повреждение сосудов, переломы и разрыв твёрдой мозговой оболочки. Обязательны оценка неврологического статуса, КТ головного мозга и профилактика столбняка. Появление прозрачного отделяемого из носа или уха, лихорадки, нарастающей головной боли либо ригидности затылочных мышц требует исключения ликвореи и внутричерепной инфекции.