2) нарушение сознания
3) острые ишемические изменения на электрокардиограмме
4) выраженные нарушения сердечного ритма
Глубокий парез или плегия отражают выраженное поражение корково-спинальных путей и значительное ограничение двигательной активности. Такой дефицит является прямым показанием к раннему началу индивидуальной реабилитации, поскольку неподвижность быстро повышает риск контрактур, патологических установок конечностей, болевого синдрома в плече, пролежней, венозных тромбоэмболических осложнений и гипостатической пневмонии. Пациентам со слабостью туловища или конечностей рекомендованы ранняя оценка двигательных функций и специализированная физиотерапия.
Реабилитационные мероприятия начинают после оценки неврологического статуса и стабилизации жизненно важных функций. На первом этапе применяют лечебное позиционирование, профилактику повреждения плечевого сустава, пассивные и пассивно-активные движения, дыхательные упражнения, обучение безопасным поворотам и постепенную вертикализацию. Ранняя реабилитация не означает интенсивную мобилизацию в первые часы инсульта: чрезмерная нагрузка в течение первых 24 часов может ухудшать исход, поэтому объем занятий подбирают с учетом гемодинамики, уровня сознания и переносимости нагрузки.
| Клиническая ситуация | Значение для реабилитации | Тактика |
|---|---|---|
| Глубокий парез | Активные движения резко ограничены, но отдельные мышечные сокращения сохранены | Раннее позиционирование, пассивно-активные упражнения, профилактика контрактур и обучение двигательным навыкам |
| Плегия конечности | Произвольные движения отсутствуют, риск вторичных осложнений максимален | Реабилитацию начинают с пассивных методик, ухода за кожей, контроля положения суставов и постепенной мобилизации |
| Стабильное ясное сознание | Пациент способен понимать инструкции и участвовать в занятиях | Возможно расширение программы с тренировкой равновесия, перемещений и самообслуживания |
| Выраженное нарушение сознания | Ограничивает активное сотрудничество и повышает риск аспирации и нестабильности | Активную мобилизацию откладывают; сохраняют позиционирование, профилактический уход и пассивные движения по переносимости |
| Острые ишемические изменения на ЭКГ | Могут указывать на сопутствующую острую коронарную патологию | Сначала проводят кардиологическую оценку и стабилизацию, затем определяют безопасный объем нагрузки |
| Выраженные нарушения ритма | Создают риск ухудшения гемодинамики, обморока и внезапных осложнений при нагрузке | Активную вертикализацию временно ограничивают до коррекции аритмии и стабилизации состояния |
Таким образом, выраженность двигательного дефицита определяет высокую потребность в реабилитации, а не служит основанием для ее отсрочки. Даже при отсутствии произвольных движений можно проводить профилактические и сенсомоторные вмешательства, адаптированные к состоянию пациента. Нарушение сознания, острая коронарная ишемия и гемодинамически значимые аритмии требуют первоочередной стабилизации и ограничивают прежде всего активную мобилизацию. Безопасность программы контролируют по неврологическому статусу, артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, сатурации и субъективной переносимости нагрузки.