2) миорелаксанты
3) анальгетики, в том числе и наркотические аналгетики, НПВП (+)
4) антидепрессанты и ПЭП
Препаратами выбора при острой боли являются анальгетики: неопиоидные средства, прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, а при выраженной боли или недостаточном эффекте — опиоидные анальгетики. Острая боль обычно возникает вследствие повреждения тканей, воспаления или хирургического вмешательства, имеет ограниченную во времени динамику и выполняет защитную функцию. НПВП ингибируют циклооксигеназу и уменьшают синтез простагландинов, благодаря чему снижаются периферическая ноцицепция, воспаление и гипералгезия; опиоиды активируют преимущественно μ-опиоидные рецепторы и подавляют передачу болевых импульсов на спинальном и супраспинальном уровнях.
Выбор конкретного анальгетика определяется интенсивностью боли, ее механизмом, сопутствующими заболеваниями и риском нежелательных реакций. При легкой и умеренной боли предпочтительны парацетамол или НПВП при отсутствии противопоказаний, а при сильной острой боли возможно кратковременное применение опиоидов под контролем сознания, дыхания и риска зависимости. Транквилизаторы не обладают самостоятельным анальгетическим действием, миорелаксанты могут использоваться лишь как дополнительные средства при доказанном мышечном спазме, а антидепрессанты и противоэпилептические препараты предназначены главным образом для нейропатической боли и не являются стандартной терапией острого ноцицептивного болевого синдрома.
| Группа средств | Основной механизм | Место в лечении острой боли | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Парацетамол | Преимущественно центральное анальгетическое и жаропонижающее действие | Легкая и умеренная боль, в том числе в составе мультимодальной терапии | Риск гепатотоксичности при превышении дозы и заболеваниях печени |
| НПВП | Ингибирование циклооксигеназы, уменьшение синтеза простагландинов | Острая воспалительная, соматическая и скелетно-мышечная боль | Желудочно-кишечные, почечные и сердечно-сосудистые риски; противопоказания оцениваются индивидуально |
| Опиоидные анальгетики | Активация опиоидных рецепторов и торможение ноцицептивной передачи | Сильная острая боль, травма, послеоперационный период, недостаточный эффект неопиоидных средств | Угнетение дыхания, седация, тошнота, запор, риск толерантности и зависимости |
| Миорелаксанты | Снижение патологического мышечного тонуса и спазма | Только дополнительная терапия при подтвержденном мышечно-тоническом компоненте | Не устраняют непосредственно ноцицептивный механизм; возможны сонливость и слабость |
| Транквилизаторы | Анксиолитическое и седативное действие через усиление тормозной нейромедиаторной передачи | Не применяются как базисные анальгетики; могут использоваться только по специальным показаниям | Не купируют боль, повышают риск седации и угнетения дыхания, особенно вместе с опиоидами |
| Антидепрессанты и противоэпилептические препараты | Модуляция центральной обработки боли и патологической нейрональной возбудимости | Нейропатическая и хроническая боль; эффект обычно развивается постепенно | Не являются средствами первой линии при обычной острой ноцицептивной боли |
Рациональная стратегия лечения острой боли основана на оценке интенсивности и механизма болевого синдрома с регулярным контролем эффективности и безопасности. Предпочтителен мультимодальный подход, при котором препараты с различными механизмами позволяют уменьшить потребность в опиоидах. Опиоидная терапия должна быть кратковременной, в минимальной эффективной дозе и с учетом факторов риска. Таким образом, именно анальгетики, включая НПВП и при необходимости опиоидные средства, соответствуют патофизиологии и клиническим задачам лечения острой боли.