2) время появления первых симптомов составляет больше 3 часов
3) систолическое АД равно 170 мм рт.ст.
4) прием варфарина при МНО, равном 1,2
Отмеченный вариант соответствует тяжёлому неврологическому дефициту: 27 баллов по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) указывают на выраженный инсульт, часто связанный с окклюзией крупной церебральной артерии и значительным объёмом ишемизированной ткани. При таком поражении нарушается гематоэнцефалический барьер, а восстановление кровотока повышает риск геморрагической трансформации инфаркта и реперфузионного повреждения. Поэтому значение NIHSS более 25 традиционно рассматривалось как критерий исключения для внутривенного тромболизиса, особенно в расширенном временном окне 3–4,5 часа.
Превышение трёх часов от дебюта не является самостоятельным противопоказанием: при соблюдении критериев внутривенный тромболизис возможен до 4,5 часа, а в отдельных случаях — по данным перфузионной визуализации или МРТ. Артериальное давление 170 мм рт. ст. находится ниже порога 185/110 мм рт. ст., который необходимо достичь до введения тромболитика. При терапии варфарином противопоказанием обычно является МНО более 1,7; показатель 1,2 не препятствует проведению тромболизиса.
| Критерий | Пороговое значение | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Тяжесть инсульта по NIHSS | Более 25 баллов | Тяжёлый инсульт; традиционный критерий исключения для тромболизиса в расширенном окне, требуется оценка крупной окклюзии и объёма инфаркта |
| Время от появления симптомов | До 4,5 часа | Стандартное окно для внутривенного тромболизиса при отсутствии других противопоказаний |
| Время более 4,5 часа | Свыше стандартного окна | Обычный тромболизис не проводится; возможен отбор отдельных пациентов по данным МРТ или КТ-перфузии |
| Артериальное давление | Систолическое менее 185 и диастолическое менее 110 мм рт. ст. | Допустимый уровень перед введением препарата; значение 170 мм рт. ст. не является противопоказанием |
| Приём варфарина | МНО более 1,7 | Противопоказание из-за повышенного риска внутричерепного кровоизлияния; МНО 1,2 допустимо |
| Нейровизуализация | Нет внутричерепного кровоизлияния и обширной гиподенсивной зоны | Обязательное условие безопасного тромболизиса; наличие крови или большого сформировавшегося инфаркта исключает лечение |
В современных протоколах NIHSS более 25 следует трактовать не как единственный абсолютный запрет, а как признак очень высокого риска и ограничение для стандартного отбора, требующее индивидуального решения. У таких пациентов необходимо срочно выполнить КТ или МРТ, ангиографию и определить возможность механической тромбэктомии при окклюзии крупного сосуда. Окончательная тактика зависит от времени, размера ишемического ядра, состояния коллатерального кровотока и риска кровотечения.