2) кровотечение
3) формирование свищей (+)
4) лимфоцеле
Формирование свищей является редким, но тяжелым поздним осложнением лучевой терапии предстательной железы. Наиболее характерен уретроректальный свищ — патологическое сообщение между уретрой и прямой кишкой; также возможно сообщение мочевого пузыря с кишечником. В основе лежит радиационное повреждение эндотелия сосудов и слизистых оболочек с развитием облитерирующего эндартериита, хронической ишемии, фиброза, язвенно-некротических изменений и нарушения регенерации тканей. Поскольку предстательная железа, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка расположены тесно, некроз смежных стенок может привести к формированию патологического хода.
Обычно свищ возникает через месяцы или годы после облучения, то есть относится преимущественно к поздней лучевой токсичности. Клиническими признаками могут быть пневматурия, фекалурия, выделение мочи через прямую кишку, рецидивирующие инфекции мочевых путей, гнойные выделения и тазовая боль. Диагноз подтверждают цистоскопией и уретроскопией в сочетании с ректоскопией, контрастной уретроцистографией или КТ-цистографией; МРТ малого таза помогает оценить протяженность свищевого хода и состояние окружающих тканей.
Кровотечение также может наблюдаться после лучевой терапии, но чаще связано с лучевым циститом или проктитом и не свидетельствует о формировании свища. Острый простатит имеет инфекционную природу и обычно сопровождается лихорадкой, дизурией, бактериурией и болезненностью предстательной железы. Лимфоцеле формируется преимущественно после нарушения лимфатического оттока при тазовой лимфаденэктомии, а не вследствие непосредственного облучения.
| Состояние | Типичные сроки | Основной механизм | Клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Острая лучевая реакция мочевых путей и прямой кишки | Во время лечения и в первые месяцы | Воспаление и повреждение быстро обновляющегося эпителия | Дизурия, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, тенезмы, диарея; диагноз обычно устанавливают клинически |
| Поздний лучевой цистит | Через месяцы или годы | Облитерирующий эндартериит, ишемия, фиброз и телеангиэктазии слизистой | Гематурия различной интенсивности; при цистоскопии — телеангиэктазии, атрофия, язвенные изменения |
| Поздний лучевой проктит | Через месяцы или годы | Ишемическое поражение и фиброз стенки прямой кишки | Ректальное кровотечение, слизистые выделения, тенезмы; при эндоскопии — телеангиэктазии, хрупкость и язвы слизистой |
| Стриктура уретры | Чаще через несколько месяцев и позднее | Радиационный фиброз и рубцовое сужение просвета | Ослабление струи мочи, затрудненное мочеиспускание, высокий остаточный объем; подтверждение — урофлоуметрия и уретрография |
| Уретроректальный или везикоректальный свищ | Преимущественно позднее осложнение | Ишемический некроз, язвенный дефект и нарушение заживления смежных органов | Пневматурия, фекалурия, рецидивирующая инфекция; патологическое сообщение выявляют при эндоскопии, контрастных исследованиях и МРТ |
| Острый простатит | Острое начало, не является типичной поздней лучевой реакцией | Бактериальное воспаление предстательной железы | Лихорадка, озноб, выраженная дизурия, бактериурия, болезненность простаты; требуется антибактериальная терапия |
| Лимфоцеле | Обычно после операции на тазовых лимфатических путях | Скопление лимфы вследствие повреждения лимфатических сосудов | Жидкостное образование на УЗИ или КТ, иногда компрессия мочеточника или сосудов; прямым следствием лучевого повреждения не считается |
Риск свищей выше при повторном облучении, сочетании лучевой терапии с хирургическими вмешательствами или инструментальными манипуляциями, а также при исходном повреждении слизистой прямой кишки. Лечение требует мультидисциплинарной тактики и может включать временную деривацию мочи или кишечного содержимого с последующей реконструктивной операцией. Окончательное закрытие свища проводят после стихания воспаления и оценки жизнеспособности тканей, поскольку выраженный радиационный фиброз ухудшает заживление.