2) V
3) VII
4) XII
Косоглазие является типичным проявлением поражения III пары черепных нервов — глазодвигательного нерва. Он иннервирует медиальную, верхнюю и нижнюю прямые мышцы глаза, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. При его параличе преобладает действие непоражённых латеральной прямой и верхней косой мышц, поэтому глаз отклоняется кнаружи и книзу, формируя расходящееся косоглазие и двоение.
При полном поражении глазодвигательного нерва обычно выявляются птоз, ограничение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри, а также мидриаз с ослаблением или выпадением прямой реакции зрачка на свет вследствие вовлечения парасимпатических волокон. При частичном или ишемическом поражении зрачок может оставаться нормальным, поскольку поверхностно расположенные парасимпатические волокна страдают меньше. Выявление диссоциации движений глаз, птоза и характерного положения глазного яблока позволяет клинически локализовать поражение.
| Структура или состояние | Основное нарушение | Характерное положение глаза или симптом |
|---|---|---|
| III пара — глазодвигательный нерв | Паралич медиальной, верхней и нижней прямых, нижней косой мышц | Глаз отклонён кнаружи и книзу, диплопия, птоз; возможен мидриаз |
| IV пара — блоковый нерв | Поражение верхней косой мышцы | Вертикальная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз и кнутри; компенсаторный наклон головы |
| VI пара — отводящий нерв | Паралич латеральной прямой мышцы | Сходящееся косоглазие, невозможность отведения глаза кнаружи |
| Медиальный продольный пучок | Нарушение согласованной работы III и VI нервов | Межъядерная офтальмоплегия: нарушение приведения глаза при взгляде в сторону и нистагм отводящего глаза |
| VII пара — лицевой нерв | Паралич круговой мышцы глаза | Неполное смыкание век, лагофтальм; истинное паралитическое косоглазие не является ведущим симптомом |
| Нарушение нервно-мышечной передачи, например миастения | Флуктуирующая слабость глазодвигательных мышц | Непостоянные птоз и диплопия без стабильного соответствия одной нервной локализации |
Таким образом, поражение III пары непосредственно нарушает баланс экстраокулярных мышц и приводит к стойкому патологическому отклонению глазного яблока. Внезапный паралич III нерва с мидриазом требует неотложного исключения компрессии нерва, прежде всего аневризмой задней соединительной артерии. При сохранном зрачке возможна ишемическая микроангиопатия, однако клиническая оценка должна учитывать динамику симптомов и другие неврологические признаки. XII пара связан преимущественно с движениями языка, а V пара — с чувствительностью лица и жевательной мускулатурой, поэтому они не являются причиной данного вида косоглазия.