2) развития стойкого гипертензионного синдрома
3) прогрессирования дислокационного процесса (+)
4) нарастания отёка мозга
При опухоли головного мозга увеличение объёма образования, перифокального вазогенного отёка или нарушение оттока ликвора приводят к внутричерепной гипертензии и формированию градиента давления между отделами ликворной системы. Удаление ликвора из поясничного субарахноидального пространства резко снижает давление ниже места блока, тогда как давление в полости черепа сохраняется высоким. Это может вызвать смещение мозговых структур через тенториальное отверстие или большое затылочное отверстие с компрессией ствола мозга.
Именно прогрессирование дислокационного процесса является наиболее опасным и патогенетически обоснованным осложнением люмбальной пункции при объёмном внутричерепном образовании. Клинически угроза вклинения проявляется быстрым угнетением сознания, анизокорией, нарушением движений глаз, патологическими стволовыми рефлексами, изменением дыхания и сочетанием артериальной гипертензии с брадикардией. Кровоизлияние в опухоль или усиление отёка могут возникнуть как сопутствующие осложнения, но основная причина запрета процедуры — риск острой церебральной дислокации.
До решения вопроса о пункции необходимы нейровизуализация и оценка признаков масс-эффекта. На КТ или МРТ опасность определяют по смещению срединных структур, сдавлению базальных цистерн, деформации желудочковой системы и наличию окклюзионной гидроцефалии. При выявлении таких признаков люмбальная пункция с диагностической или декомпрессионной целью противопоказана.
| Признак или клиническая ситуация | Патофизиологическое значение | Тактика в отношении люмбальной пункции |
|---|---|---|
| Объёмное образование с перифокальным отёком и масс-эффектом | Компенсаторные возможности черепа ограничены, повышается внутричерепное давление и формируется градиент давления | Пункция противопоказана; требуется нейровизуализация и лечение причины гипертензии |
| Смещение срединных структур | Свидетельствует о дислокации мозга и повышает вероятность транстенториального вклинения | Люмбальный доступ не выполняют из-за риска усугубления дислокации |
| Облитерация или выраженное сдавление базальных цистерн | Признак критического масс-эффекта и нарушения ликвороциркуляции вблизи ствола мозга | Пункция опасна; необходима неотложная нейрохирургическая оценка |
| Окклюзионная гидроцефалия | Существует блок ликворных путей и выраженный краниоспинальный градиент давления | Поясничное удаление ликвора может спровоцировать нисходящее вклинение; метод не применяют |
| Признаки начинающегося вклинения: анизокория, угнетение сознания, стволовые нарушения | Указывают на компрессию структур ствола мозга и декомпенсацию внутричерепной гипертензии | Люмбальная пункция абсолютно недопустима, лечение проводится в экстренном порядке |
| Застойные диски зрительных нервов при неизвестной причине гипертензии | Признак повышенного внутричерепного давления, но не позволяет исключить объёмное образование | Сначала выполняют КТ или МРТ; пункция возможна только после исключения масс-эффекта |
| Идиопатическая внутричерепная гипертензия при нормальной нейровизуализации | Нет опухоли, окклюзионной гидроцефалии и опасного градиента давления | Люмбальная пункция может использоваться для измерения давления и лечения по показаниям |
Снижение внутричерепного давления при опухолевом процессе достигается не рутинным удалением ликвора, а устранением масс-эффекта и контролем отёка. В зависимости от ситуации применяют глюкокортикостероиды при симптомном вазогенном отёке, гиперосмолярную терапию и нейрохирургические методы декомпрессии или восстановления ликворооттока. Любое подозрение на вклинение требует немедленной стабилизации жизненно важных функций и срочной консультации нейрохирурга.