2) позитронно-эмиссионная томография
3) компьютерная рентгеновская томография (+)
4) компьютерная рентгеновская ангиография
Компьютерная рентгеновская томография головного мозга без внутривенного контрастирования является методом первой линии при подозрении на внутричерепное кровоизлияние. Свежая кровь обычно имеет высокую рентгеновскую плотность и визуализируется как гиперденсный очаг по сравнению с тканью мозга. Исследование выполняется быстро, широко доступно и позволяет одновременно оценить локализацию кровоизлияния, его объем, прорыв крови в желудочковую систему, перифокальный отек, дислокацию срединных структур и признаки внутричерепной гипертензии.
Диагностическая информативность нативной КТ особенно высока в первые часы заболевания, что имеет решающее значение при остром нарушении мозгового кровообращения, внезапной сильной головной боли, рвоте, угнетении сознания и появлении очагового неврологического дефицита. По мере лизиса эритроцитов и разбавления крови ее плотность постепенно снижается, поэтому в подострой стадии гематома может становиться изоденсной и хуже определяться. После выявления кровоизлияния дополнительные методы применяют для уточнения его причины и сосудистого источника.
Компьютерная ангиография и дигитальная субтракционная ангиография предназначены преимущественно для обнаружения аневризмы, артериовенозной мальформации, дуральной артериовенозной фистулы или другого сосудистого поражения, а не для первичного подтверждения самого факта кровоизлияния. Позитронно-эмиссионная томография оценивает метаболизм и перфузию ткани мозга и не используется как метод экстренного выявления острой гематомы. Поэтому именно нативная КТ является оптимальным первоначальным исследованием.
| Метод или этап | Основной диагностический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нативная КТ, острая стадия | Гиперденсный очаг с четкими или относительно четкими контурами | Быстрое подтверждение внутримозгового, субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния |
| Оценка распространенности по КТ | Кровь в желудочках, базальных цистернах, субарахноидальном пространстве; перифокальный отек | Определение тяжести состояния, риска окклюзионной гидроцефалии и дислокационного синдрома |
| Подострая и хроническая гематома | Постепенное снижение плотности крови вплоть до изоденсности или гиподенсности | Учет давности кровоизлияния и вероятности ложноотрицательной оценки при позднем обращении |
| КТ-ангиография | Аневризма, артериовенозная мальформация, активная экстравазация контраста, spot sign | Уточнение источника кровотечения и прогноза; выполняется после или вместе с нативной КТ |
| Дигитальная субтракционная ангиография | Детальная визуализация артериального и венозного русла | Используется при подозрении на сосудистую мальформацию и может сочетаться с эндоваскулярным лечением |
| МРТ с последовательностями GRE/SWI | Артефакты магнитной восприимчивости при наличии гемосидерина и продуктов распада крови | Особенно полезна для выявления микрокровоизлияний, старых геморрагий и уточнения неясных изменений |
| Позитронно-эмиссионная томография | Изменения метаболизма или регионарной перфузии, а не прямая визуализация острой крови | Не является методом первичной диагностики внутричерепного кровоизлияния |
При подозрении на острое внутричерепное кровоизлияние исследование проводят незамедлительно, не откладывая его из-за необходимости контрастирования. После подтверждения кровоизлияния оценивают показатели коагуляции, принимаемые антитромботические препараты и признаки сосудистой причины. Выбор дальнейшей ангиографической тактики зависит от локализации кровоизлияния, возраста пациента, клинической картины и предполагаемого механизма его возникновения.