2) передней поверхности
3) нижнем крае (+)
4) задней поверхности
Межрёберный сосудисто-нервный пучок проходит в борозде нижнего края ребра, расположенной на его внутренней поверхности, между внутренней и самой глубокой межрёберными мышцами. В состав основного пучка входят межрёберная вена, артерия и нерв; в классическом порядке сверху вниз они располагаются как V–A–N — vein, artery, nerve. Поэтому повреждение нижнего края ребра может сопровождаться кровотечением и выраженным болевым синдромом вследствие травмы межрёберного нерва.
Топографическое расположение пучка имеет непосредственное клиническое значение при плевральной пункции, установке дренажа, межрёберной блокаде и хирургических доступах к грудной клетке. Иглу обычно проводят непосредственно над верхним краем ребра, формирующего нижнюю границу выбранного межрёберного промежутка, чтобы не пересечь основной сосудисто-нервный пучок. Однако такое правило не исключает повреждения мелких коллатеральных сосудов и нервных ветвей, поэтому предпочтительны ультразвуковая навигация и учёт индивидуальных анатомических вариаций.
Таким образом, признак нижний край ребра отражает прохождение основного межрёберного сосудисто-нервного пучка в костальной борозде. Его повреждение может привести к межрёберной гематоме, гемотораксу или посттравматической нейропатической боли. Знание этой анатомической зоны является основой безопасного выполнения инвазивных процедур на грудной стенке.
| Анатомическая структура или ситуация | Расположение | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Основной межрёберный сосудисто-нервный пучок | В костальной борозде у нижнего края ребра, между внутренней и самой глубокой межрёберными мышцами | Основная зона риска при пункциях, разрезах и переломах рёбер |
| Порядок элементов пучка | Сверху вниз: вена, артерия, нерв — VAN | Анатомический ориентир для хирургических и анестезиологических вмешательств |
| Межрёберный нерв | Нижний элемент основного пучка; является передней ветвью грудного спинномозгового нерва | Его раздражение вызывает локальную стреляющую или жгучую боль по ходу межрёберья |
| Коллатеральный сосудисто-нервный пучок | Может проходить ближе к верхнему краю ребра, образующего нижнюю границу межрёберного промежутка | Объясняет возможность кровотечения и боли даже при соблюдении стандартного направления пункции |
| Плевральная пункция или дренирование | Доступ выполняют над верхним краем нижележащего ребра с учётом уровня жидкости и анатомии диафрагмы | Снижается вероятность повреждения основного пучка и межрёберного кровотечения |
| Перелом ребра | Костные отломки могут травмировать пучок в области его нижней борозды | Возможны межрёберная гематома, гемоторакс, парестезии и хроническая нейропатическая боль |
Межрёберные сосуды анастомозируют с передними и задними ветвями, поэтому кровотечение из повреждённого пучка может быть клинически значимым. При подозрении на травму оценивают локальную болезненность, дыхательные экскурсии и признаки гемоторакса, используя ультразвуковое исследование или рентгенографию. Для регионарной анестезии учитывают не только положение нерва в пучке, но и возможное распространение анестетика по межрёберному промежутку. Анатомический принцип безопасного доступа заключается в обходе костальной борозды и минимальной травматизации тканей.