2) прозерина
3) психостимуляторов
4) транквилизаторов (+)
Миастенический криз — это острое нарастание генерализованной мышечной слабости с преимущественным поражением дыхательной и бульбарной мускулатуры, способное привести к острой дыхательной недостаточности. Транквилизаторы, прежде всего бензодиазепины, угнетают центральную нервную систему, снижают активность дыхательного центра, повышают сонливость и могут усиливать гиповентиляцию и нарушение проходимости верхних дыхательных путей. На фоне исходного дефекта нервно-мышечной передачи даже терапевтические дозы таких препаратов способны ускорить декомпенсацию, особенно при инфекции, после операции или при уже имеющейся слабости дыхательных мышц.
Пиридостигмин и неостигмин, напротив, ингибируют ацетилхолинэстеразу, увеличивают содержание ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и обычно улучшают проведение импульса. Однако их передозировка может вызвать холинергический криз с усилением мышечной слабости, гиперсаливацией, потливостью, слезотечением, бронхореей, брадикардией, диареей и абдоминальными спазмами. Психостимуляторы не относятся к типичным лекарственным провокаторам миастенического криза и не устраняют нарушение нервно-мышечной передачи.
Диагноз криза основывается прежде всего на клиническом ухудшении: нарастают дисфагия, дисфония, слабость мышц шеи, поверхностное дыхание и невозможность эффективно откашливать мокроту. Для объективизации состояния используют форсированную жизненную ёмкость лёгких и показатели инспираторной силы; снижение ФЖЕЛ приблизительно ниже 15–20 мл/кг рассматривается как признак высокого риска дыхательной недостаточности, хотя решение о респираторной поддержке принимают с учётом клиники и динамики.
| Ситуация или препарат | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Транквилизаторы, особенно бензодиазепины | Седация, угнетение дыхательного центра, снижение тонуса мышц верхних дыхательных путей и дополнительное ухудшение вентиляции | Могут спровоцировать или утяжелить миастенический криз; применяются только по строгим показаниям и под наблюдением |
| Пиридостигмин в терапевтической дозе | Обратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы, увеличение концентрации ацетилхолина в синаптической щели | Как правило, уменьшает мышечную слабость и используется для симптоматической терапии |
| Неостигмин в терапевтической дозе | Усиление холинергической передачи в нервно-мышечном синапсе | Может улучшать проведение, но требует контроля дозы из-за риска холинергических побочных эффектов |
| Передозировка ингибиторов ацетилхолинэстеразы | Избыток ацетилхолина вызывает никотиновую и мускариновую стимуляцию с последующим нарушением передачи | Холинергический криз: слабость сочетается с миозом, гиперсаливацией, бронхореей, потливостью, диареей и брадикардией |
| Миастенический криз | Недостаточность нервно-мышечной передачи при аутоиммунном поражении постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов | Нарастают бульбарные и дыхательные нарушения; возможны снижение ФЖЕЛ, гиповентиляция и необходимость ИВЛ |
| Психостимуляторы | Повышают центральную активность и симпатические влияния, но не устраняют аутоиммунный дефект нервно-мышечной передачи | Не являются типичным непосредственным провокатором миастенического криза и не применяются для его лечения |
При подозрении на криз необходимо немедленно отменить потенциально усугубляющие состояние седативные препараты и обеспечить наблюдение в отделении интенсивной терапии. Основные задачи лечения включают поддержание проходимости дыхательных путей, неинвазивную или инвазивную вентиляцию по показаниям, коррекцию провоцирующего фактора и проведение иммуномодулирующей терапии иммуноглобулином или плазмаферезом. Пульсоксиметрия не исключает гиповентиляцию, поэтому требуется оценка газов крови и серийный контроль дыхательной функции.