2) спинного мозга
3) первого грудного корешка (+)
4) ствола мозга
Синдром Горнера возникает при нарушении нисходящего симпатического пути к глазу, который включает три последовательно расположенных нейрона. Центральные волокна идут от гипоталамуса к цилиоспинальному центру Буджа в сегментах C8–T2, преганглионарные — преимущественно через первый грудной корешок к верхнему шейному симпатическому узлу, а постганглионарные направляются вдоль внутренней сонной артерии к орбите. Повреждение этого пути вызывает ипсилатеральный миоз, легкий птоз, замедление расширения зрачка в темноте и, при поражении до уровня верхнего шейного узла, гемигипогидроз лица.
Поражение первого грудного корешка является классической преганглионарной локализацией синдрома Горнера. На этом уровне повреждаются симпатические волокна, выходящие из спинного мозга и направляющиеся в симпатический ствол, поэтому нарушается иннервация мышцы, расширяющей зрачок, и верхней тарзальной мышцы Мюллера. Дополнительными признаками могут быть боль в области C8–T1, слабость и атрофия мелких мышц кисти при вовлечении нижнего ствола плечевого сплетения; такое сочетание характерно, например, для опухоли верхушки легкого, травмы или компрессии в области грудного входа.
Для преганглионарного поражения типичен полный синдром с ипсилатеральным нарушением потоотделения на лице. При повреждении постганглионарных волокон внутреннего сонного сплетения ангидроз часто отсутствует или ограничивается небольшими участками, поскольку большая часть сосудисто-потовых волокон лица следует по ходу наружной сонной артерии. Центральное поражение и поражение ствола мозга также способны вызвать синдром Горнера, но обычно сопровождаются другими неврологическими симптомами, что помогает провести топическую диагностику.
| Уровень поражения | Повреждаемый участок | Клинические особенности | Типичные причины или диагностические подсказки |
|---|---|---|---|
| Центральный, первый нейрон | Гипоталамо-спинальный путь до C8–T2 | Синдром Горнера сочетается с пирамидными, чувствительными или мозжечковыми нарушениями | Инсульт ствола мозга, рассеянный склероз, сирингомиелия, опухоль |
| Первый грудной корешок | Преганглионарные симпатические волокна, выходящие из сегмента T1 | Ипсилатеральные миоз, легкий птоз и ангидроз; возможны боль C8–T1 и слабость кисти | Опухоль верхушки легкого, травма, компрессия при синдроме грудного входа, операция на шее или грудной клетке |
| Шейный симпатический ствол или верхний шейный узел | Преганглионарный участок до переключения на постганглионарный нейрон | Обычно выраженный ипсилатеральный ангидроз лица и полный синдром Горнера | Шейная лимфаденопатия, хирургическое повреждение, опухолевое или воспалительное поражение |
| Постганглионарный участок | Волокна от верхнего шейного узла вдоль внутренней сонной артерии | Миоз и птоз при сохранном или минимально нарушенном потоотделении лица | Диссекция внутренней сонной артерии, кавернозный синус, кластерная головная боль |
| Пупиллярный критерий | Нарушение симпатической дилатации зрачка | Анизокория усиливается в темноте; пораженный зрачок расширяется медленнее | Позволяет отличить синдром Горнера от состояний с патологическим расширением зрачка |
| Фармакологическое подтверждение | Денервационная гиперчувствительность радужки | Апраклонидин может вызвать инверсию анизокории; кокаиновая проба подтверждает нарушение захвата норадреналина | Отрицательный результат возможен при очень свежем поражении; проба не всегда определяет уровень повреждения |
| Дифференциация с поражением III пары черепных нервов | Парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка и глазодвигательные мышцы | При синдроме Горнера — миоз и небольшой птоз, при параличе III нерва — выраженный птоз, офтальмоплегия и чаще мидриаз | Внезапное сочетание птоза и анизокории требует срочной нейровизуализации |
Таким образом, поражение первого грудного корешка нарушает преганглионарное звено симпатического пути и закономерно вызывает ипсилатеральный синдром Горнера. В реальной клинической практике частота конкретных причин зависит от возраста и обстоятельств возникновения синдрома. Острый болезненный синдром Горнера требует исключения диссекции внутренней сонной артерии с помощью КТ- или МР-ангиографии. При стойком преганглионарном варианте необходимо обследование верхушки легкого и нижних отделов шеи.