2) полиомиелита
3) простого герпеса (+)
4) Коксаки
Наиболее частой причиной спорадического вирусного энцефалита является вирус простого герпеса, преимущественно HSV-1 у взрослых. Инфекция обычно возникает вследствие реактивации вируса, персистирующего в чувствительных ганглиях, с последующим распространением в центральную нервную систему. Формируется острый некротизирующий, нередко геморрагический энцефалит с преимущественным поражением медиальных отделов височных и нижних лобных долей.
Клинически характерны высокая лихорадка, быстро нарастающее нарушение сознания, судорожные приступы, расстройства памяти, речи и поведения. В спинномозговой жидкости выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение концентрации белка и обычно нормальный или умеренно сниженный уровень глюкозы; возможно присутствие эритроцитов из-за геморрагического некроза. Наиболее информативным методом подтверждения является выявление ДНК HSV методом полимеразной цепной реакции в ликворе, а магнитно-резонансная томография демонстрирует характерные изменения в височно-лимбических структурах.
При подозрении на герпетический энцефалит внутривенное введение ацикловира начинают немедленно, не дожидаясь результатов лабораторного подтверждения, поскольку задержка терапии повышает риск летального исхода и тяжелого неврологического дефицита. Другие перечисленные вирусы могут вызывать поражение центральной нервной системы, но значительно реже приводят к типичной картине спорадического некротизирующего энцефалита.
| Этиологический агент | Типичный клинический синдром | Характерные диагностические признаки | Отличительная особенность |
|---|---|---|---|
| Вирус простого герпеса, преимущественно HSV-1 | Острый некротизирующий энцефалит с лихорадкой, нарушением сознания, судорогами и психоречевыми расстройствами | Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе, эритроциты, положительная ПЦР на ДНК HSV; на МРТ — поражение медиальных височных долей | Наиболее частая причина спорадического вирусного энцефалита; требуется неотложное лечение ацикловиром |
| Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса | Энцефалит, иногда в сочетании с кожными высыпаниями, мозжечковой атаксией или васкулопатией | ПЦР или выявление интратекальных антител к VZV в ликворе; возможны очаговые изменения на МРТ | Кожные проявления могут отсутствовать, поэтому отсутствие сыпи не исключает инфекцию |
| Энтеровирусы, включая вирусы Коксаки | Чаще серозный менингит, реже менингоэнцефалит, преимущественно у детей и молодых взрослых | Лимфоцитарный плеоцитоз; РНК вируса выявляется методом ПЦР в ликворе или других биологических образцах | Нередко сочетается с фарингитом, экзантемой, миалгиями или поражением миокарда |
| Вирус бешенства | Прогрессирующий энцефалит с возбуждением, гидрофобией, аэрофобией, гиперсаливацией и последующим параличом | Эпидемиологический анамнез укуса или ослюнения; исследование слюны, ликвора и биоптата кожи методом ПЦР или иммунофлуоресценции | Редкая, но практически всегда летальная инфекция после появления клинических симптомов |
| Полиовирус | Преимущественно острый вялый паралич вследствие поражения мотонейронов передних рогов спинного мозга | ПЦР или выделение вируса из кала; при неврологическом осмотре — асимметричная вялая слабость и снижение рефлексов | Изолированный энцефалит встречается редко; ведущим проявлением является полиомиелитический синдром |
| Арбовирусы | Лихорадочный энцефалит с головной болью, нарушением сознания, судорогами и иногда экстрапирамидными или вялыми парезами | Сезонность, пребывание в эндемичном регионе, контакт с переносчиками; важны серологические тесты и ПЦР | Чаще имеют эпидемический или территориально обусловленный характер, а не спорадическое возникновение |
Диагноз герпетического энцефалита следует рассматривать при любом остром энцефалите с височно-лимбической симптоматикой, даже если кожных проявлений нет. Отрицательный результат первой ПЦР не исключает заболевание при раннем исследовании или низкой вирусной нагрузке; при сохраняющемся клиническом подозрении анализ повторяют. Электроэнцефалография может выявлять периодические латерализованные разряды в височных отведениях, но не заменяет ПЦР. После исключения инфекции необходимо учитывать аутоиммунный энцефалит и другие неинфекционные причины нарушения сознания.