2) внутрижелудочковые
3) субдуральные
4) перивентрикулярные
Субарахноидальное кровоизлияние является наиболее частым видом внутричерепного кровоизлияния у доношенных новорождённых. Оно возникает при разрыве мелких лептоменингеальных сосудов, чему могут способствовать гипоксически-ишемическое повреждение, колебания церебрального кровотока и травматизация во время родов. У доношенных детей сосудистая сеть герминативного матрикса уже относительно редуцирована, поэтому кровоизлияния, типичные для глубоко недоношенных, встречаются реже.
Небольшое субарахноидальное кровоизлияние может протекать бессимптомно, однако клинически значимый процесс обычно проявляется в первые сутки жизни судорогами, эпизодами апноэ, угнетением или повышением нервно-рефлекторной возбудимости, выбуханием большого родничка и нарушением сознания. Для первичной оценки применяют нейросонографию, но при конвекситальном расположении крови её чувствительность ограничена. Наиболее информативны магнитно-резонансная томография с Т2*- или SWI-последовательностями; компьютерная томография используется при необходимости быстрой диагностики острого кровоизлияния.
Внутрижелудочковое и перивентрикулярное кровоизлияния преимущественно связаны с незрелостью сосудов герминативного матрикса и характерны для недоношенных детей. Субдуральные кровоизлияния у доношенных также возможны, особенно после травматичных или инструментальных родов, но в классической структуре неонатальных внутричерепных кровоизлияний наиболее частым вариантом у доношенных считается именно субарахноидальное кровоизлияние.
| Вид кровоизлияния | Типичная группа и механизм | Ключевые клинические признаки | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Субарахноидальное | Чаще доношенные; разрыв лептоменингеальных сосудов при гипоксии или родовой травме | Ранние судороги, апноэ, раздражительность или угнетение сознания; при небольшом объёме симптомов может не быть | МРТ с SWI/Т2*; кровь в субарахноидальных пространствах, нейросонография может быть недостаточно чувствительной |
| Внутрижелудочковое | Преимущественно недоношенные; кровотечение из сосудов герминативного матрикса с распространением в желудочки | Апноэ, брадикардия, нестабильность состояния, прогрессирующее увеличение окружности головы | Нейросонография выявляет кровь в желудочках и возможную постгеморрагическую дилатацию |
| Субдуральное | Разрыв мостовых вен при компрессии и смещении оболочек во время родов, особенно инструментальных | Часто бессимптомное; при значительном объёме возможны судороги, анемия, угнетение сознания, признаки масс-эффекта | МРТ или КТ: серповидное скопление крови между твёрдой и паутинной оболочками |
| Перивентрикулярное геморрагическое поражение | Обычно осложняет тяжёлое внутрижелудочковое кровоизлияние у недоношенных; связано с венозным инфарктом белого вещества | Неврологический дефицит, асимметрия тонуса и движений, риск последующей детской церебральной патологии | Очаговое перивентрикулярное изменение на нейросонографии и МРТ, нередко с односторонним распространением |
| Эпидуральное | Редкое; повреждение сосудов твёрдой мозговой оболочки или венозных синусов при родовой травме | Быстрое ухудшение состояния, судороги, признаки внутричерепной гипертензии, локальная припухлость мягких тканей головы | КТ или МРТ: двояковыпуклая линзовидная гематома, ограниченная швами |
| Постгеморрагическая гидроцефалия | Осложнение преимущественно внутрижелудочкового кровоизлияния вследствие нарушения циркуляции и резорбции ликвора | Увеличение окружности головы, расхождение швов, выбухание родничка, симптом заходящего солнца | Серийная нейросонография с оценкой размеров желудочков и динамики ликвородинамических нарушений |
Тактика определяется объёмом кровоизлияния, наличием судорог, дыхательных нарушений и признаков внутричерепной гипертензии. Лечение включает стабилизацию дыхания и гемодинамики, коррекцию коагулопатии, контроль судорог и динамическое нейровизуализационное наблюдение. При нарастающей гидроцефалии или выраженном масс-эффекте требуется консультация детского нейрохирурга. Прогноз зависит не только от локализации крови, но и от сопутствующей гипоксически-ишемической энцефалопатии и степени повреждения белого вещества.