2) углубление общемозговых признаков
3) развитие дислокационного синдрома (+)
4) наличие корешковых болей в нижних конечностях
Дислокационный (грыжевой) синдром является наиболее опасным осложнением люмбальной пункции, поскольку может быстро привести к компрессии ствола мозга и смерти. При наличии внутричерепного объемного образования, окклюзионной гидроцефалии или выраженного отека удаление спинномозговой жидкости снижает давление в поясничном субарахноидальном пространстве и формирует патологический градиент давления между полостью черепа и позвоночным каналом. Это способствует транстенториальному смещению медиальных отделов височной доли либо каудальному вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
В результате сдавливаются структуры среднего мозга, продолговатого мозга и сосуды, нарушается ликворо- и кровообращение. Клинически возможны быстрое угнетение сознания, анизокория, патологические глазодвигательные реакции, децеребрационная ригидность, нарушения дыхания и гемодинамики; поздними проявлениями становятся апноэ и остановка сердца. Перед пункцией необходимо исключить признаки внутричерепной гипертензии с дислокацией: очаговый неврологический дефицит, папиллоэдему, прогрессирующее нарушение сознания, судорожный синдром, выраженную иммунодепрессию и подозрение на объемный процесс или блок ликворных путей; в таких случаях показаны нейровизуализация и консультация нейрохирурга.
Местное нагноение, постпункционная головная боль и корешковая боль обычно не вызывают столь стремительной угрозы жизни и чаще поддаются консервативной или антибактериальной терапии. Углубление общемозговой симптоматики может быть признаком осложнения внутричерепной гипертензии, однако именно ее сочетание с нарушением ликвородинамики и смещением мозговых структур определяет риск катастрофического исхода.
| Осложнение или состояние | Механизм | Ключевые признаки | Тактика и профилактика |
|---|---|---|---|
| Дислокационный синдром | Снижение поясничного ликворного давления при внутричерепной гипертензии и объемном процессе | Анизокория, угнетение сознания, патологические позы, нарушения дыхания | Исключить до пункции; при развитии — неотложная нейрореанимационная и нейрохирургическая помощь |
| Окклюзионная гидроцефалия | Блок циркуляции ликвора с повышением давления проксимальнее препятствия | Интенсивная головная боль, рвота, застойные диски, нарушение сознания | Люмбальная пункция противопоказана до уточнения ликвородинамики по КТ или МРТ |
| Постпункционный синдром | Утечка ликвора через дефект твердой мозговой оболочки | Ортостатическая головная боль, шум в ушах, тошнота, иногда диплопия | Покой, гидратация, анальгетики; при стойком течении — эпидуральная кровяная пломба |
| Инфекционное осложнение | Занос микроорганизмов в мягкие ткани или ликворное пространство | Гиперемия и инфильтрация в месте пункции, лихорадка, менингеальные симптомы | Строгая асептика; при подозрении — посевы и своевременная антибактериальная терапия |
| Травма корешка | Контакт иглы с нервным корешком | Кратковременная стреляющая боль или парестезии в нижней конечности | Прекратить продвижение иглы и изменить ее направление; обычно симптом обратим |
| Спинальная или эпидуральная гематома | Кровотечение, особенно при коагулопатии или терапии антикоагулянтами | Нарастающая корешковая боль, двигательный и чувствительный дефицит, тазовые расстройства | Проверка гемостаза до процедуры; при компрессии спинного мозга — срочная декомпрессия |
Люмбальная пункция не должна выполняться только для формального подтверждения диагноза при наличии клинических признаков внутричерепной гипертензии. Нормальное глазное дно не исключает опасного объемного процесса, поэтому решение принимают с учетом неврологического статуса и данных нейровизуализации. При подозрении на уже развивающееся вклинение пункция противопоказана и не должна задерживать проведение экстренной терапии.