2) головокружение
3) тошнота
4) подъём температуры тела
Наиболее типичной жалобой в продромальном периоде туберкулёзного менингита является постепенно нарастающая, длительная головная боль, плохо поддающаяся действию анальгетиков. Заболевание обычно развивается подостро: в течение нескольких дней или недель появляются астения, снижение работоспособности, нарушения сна, затем присоединяется стойкая цефалгия. Её возникновение связано с воспалением мозговых оболочек, раздражением ноцицептивных структур и постепенным повышением внутричерепного давления.
Туберкулёзный менингит часто начинается малоспецифично, поэтому ранние проявления могут быть ошибочно расценены как вирусная инфекция или переутомление. Тошнота и головокружение возможны, особенно при нарастании внутричерепной гипертензии и формировании воспалительной обструкции ликворных путей, однако они уступают головной боли по постоянству и диагностической значимости. Лихорадка в продроме нередко отсутствует либо бывает субфебрильной, поскольку заболевание обусловлено преимущественно постепенным развитием гранулематозного воспаления, а не быстрым массивным бактериальным поражением оболочек.
По мере прогрессирования процесса появляются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, угнетение сознания, поражение черепных нервов и признаки гидроцефалии. Подозрение на туберкулёзную этиологию особенно важно при подостром течении, длительной резистентной к обычным анальгетикам головной боли, контакте с больным туберкулёзом или наличии очагов инфекции. Диагноз подтверждают исследованием спинномозговой жидкости: характерны лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и сниженный уровень глюкозы; дополнительно используют ПЦР и посев на Mycobacterium tuberculosis.
| Признак | Туберкулёзный менингит | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Начало и темп развития | Подострое, постепенное, обычно в течение дней или недель | Отличается от стремительного дебюта большинства гнойных менингитов |
| Головная боль | Стойкая, прогрессирующая, часто диффузная, недостаточно снимается анальгетиками | Наиболее характерная жалоба продромального периода; отражает менингеальное раздражение и внутричерепную гипертензию |
| Температурная реакция | Нередко субфебрилитет или умеренная лихорадка; в начале может отсутствовать | Отсутствие высокой температуры не исключает заболевание и не должно снижать настороженность |
| Тошнота и рвота | Возникают преимущественно при усилении внутричерепного давления | Менее специфичны, чем длительная цефалгия; рвота может быть центрального характера |
| Менингеальные симптомы | Часто формируются постепенно и могут быть неполными на ранней стадии | Отсутствие выраженной ригидности затылка в продроме не исключает туберкулёзный менингит |
| Церебральные осложнения | Гидроцефалия, отёк мозга, поражение черепных нервов, нарушение сознания | Поддерживают диагноз при сочетании с подострой головной болью и изменениями ликвора |
| Спинномозговая жидкость | Лимфоцитарный плеоцитоз, высокий белок, сниженная глюкоза; возможно выявление микобактерий | Позволяет отличить туберкулёзный процесс от вирусного менингита и уточнить этиологию |
Подострая резистентная к анальгетикам головная боль должна рассматриваться как основание для неотложного неврологического обследования. При подозрении на внутричерепную гипертензию перед люмбальной пункцией требуется оценка риска дислокационного синдрома, включая нейровизуализацию по показаниям. Лечение начинают без неоправданной задержки после забора диагностического материала и проводят комбинацией противотуберкулёзных препаратов с препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер. Глюкокортикостероиды применяют как дополнительную терапию для уменьшения воспалительного отёка и риска неврологических осложнений.