2) центрального пареза руки
3) идеаторной апраксии (+)
4) конструктивной апраксии
Правильный ответ — идеаторная апраксия. Она представляет собой нарушение замысла и последовательной организации целенаправленного действия при относительной сохранности силы, чувствительности и элементарной координации. Пациент способен выполнить отдельное простое движение, но не может объединить несколько двигательных актов в правильную временную программу, например воспроизвести заданную серию из трёх последовательных движений рукой.
Характерным проявлением являются персеверации — непроизвольное повторение уже выполненного движения или его элемента вместо перехода к следующему этапу. Ошибки возникают не только при выполнении по инструкции, но и при имитации сложных действий или использовании предметов: движения могут выполняться в неправильном порядке, отдельные этапы пропускаются либо заменяются. В основе лежит дисфункция ассоциативных сетей доминантного полушария, обеспечивающих формирование и контроль программы действия; выраженность персевераций может усиливаться при вовлечении лобно-премоторных механизмов.
Идеаторную апраксию необходимо отличать от кинестетической, при которой нарушается подбор нужной позы кисти и пальцев вследствие дефекта кинестетических двигательных образов, и от центрального пареза, обусловленного поражением пирамидного пути. Конструктивная апраксия проявляется трудностями построения целого из отдельных элементов — рисования, копирования фигур, складывания конструкций, — а не нарушением последовательности движений как таковой.
| Состояние | Основной дефект | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Идеаторная апраксия | Нарушение замысла и последовательной программы сложного действия | Невозможность воспроизвести серию движений, перестановка или пропуск этапов, персеверации, неправильное использование предметов |
| Кинестетическая апраксия | Дефект кинестетических образов движения | Неточность поз кисти и пальцев, поиск нужного положения, трудности имитации жестов, особенно при ограничении зрительного контроля |
| Идеомоторная апраксия | Нарушение реализации отдельного усвоенного действия по команде или подражанию | Пациент понимает задачу, но ошибается при выполнении жеста; автоматизированные действия иногда лучше сохранены |
| Центральный парез руки | Недостаточность силы вследствие поражения кортикоспинального пути | Слабость, замедленность движений, гиперрефлексия, патологические кистевые знаки; ошибка объясняется невозможностью движения, а не нарушением его программы |
| Конструктивная апраксия | Нарушение пространственного синтеза и построения целого из частей | Ошибки при копировании рисунка, конструировании, расположении деталей; последовательная моторная программа может быть сохранена |
| Персеверация | Недостаточность переключения с завершённого действия на следующее | Повторение предыдущего движения, его элемента или ответа; особенно заметна при серийных пробах и смене двигательной программы |
При обследовании оценивают выполнение серийных движений по инструкции и подражанию, пантомиму, действия с реальными предметами, а также силу и чувствительность. Наличие сохранной силы при грубых ошибках программирования поддерживает диагноз апраксии, а не пареза. Для уточнения локализации учитывают сопутствующие афатические, зрительно-пространственные и исполнительные нарушения. Выявление апраксии помогает оценить функциональное состояние доминантных лобно-теменно-височных связей и планировать нейрореабилитацию.