2) головная боль
3) кома I, II
4) битемпоральная гемианопсия (+)
Разрыв аневризмы задней циркуляции обычно сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, иногда внутримозговой или внутрижелудочковой гематомой. Поэтому типичны внезапная интенсивная головная боль, рвота, менингеальный синдром и угнетение сознания вплоть до комы I–II степени. При поражении ствола мозга возможны альтернирующие синдромы — сочетание ипсилатерального поражения черепных нервов с контралатеральными двигательными или чувствительными расстройствами.
Битемпоральная гемианопсия возникает при повреждении зрительного перекрёста, где перекрещиваются волокна от носовых половин сетчатки. Зрительный перекрёст расположен в передних отделах основания мозга, над турецким седлом, и чаще страдает при объемных процессах хиазмально-селлярной области или аневризмах передней циркуляции, прежде всего внутренней сонной и передней соединительной артерий. При поражении задней циркуляции возможно выпадение полей зрения вследствие ишемии затылочной коры в бассейне задней мозговой артерии, но это проявляется контралатеральной гомонимной, а не битемпоральной гемианопсией.
Таким образом, отмеченный вариант не соответствует типичной анатомической локализации и механизму поражения при разрыве аневризмы задней циркуляции. Головная боль и кома отражают последствия субарахноидального кровоизлияния, повышения внутричерепного давления, гидроцефалии или вторичного поражения ствола, а альтернирующие синдромы — очаговое вовлечение структур ствола мозга.
| Локализация аневризмы или поражения | Основные вовлечённые структуры | Характерные неврологические проявления | Отличительный диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Позвоночная артерия, задняя нижняя мозжечковая артерия | Латеральные отделы продолговатого мозга, нижняя мозжечковая ножка | Перекрёстные чувствительные расстройства, атаксия, дисфагия, дисфония, синдром Горнера | Признаки латерального медуллярного поражения |
| Ствол базилярной артерии | Мост, ядра и проводящие пути черепных нервов, кортико-спинальные тракты | Альтернирующие синдромы, тетрапарез, нарушения взора, угнетение сознания | Сочетание ипсилатеральной стволовой симптоматики с контралатеральным парезом или расстройством чувствительности |
| Верхушка базилярной артерии | Средний мозг, таламус, задние мозговые артерии | Поражение глазодвигательного нерва, нарушения сознания, вертикального взора, памяти | Окуломоторные и мезэнцефальные симптомы |
| Задняя мозговая артерия | Затылочная доля, медиальные отделы височной доли, таламус | Контралатеральная гомонимная гемианопсия, нарушения памяти, таламический синдром | Выпадение одноимённых половин полей зрения обоих глаз |
| Передняя соединительная артерия | Передние отделы виллизиева круга, базальные отделы лобных долей | Субарахноидальное кровоизлияние, когнитивно-поведенческие изменения, возможен парез нижней конечности | Относится к передней, а не к задней циркуляции |
| Супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, хиазмально-селлярная область | Зрительный нерв и зрительный перекрёст | Снижение остроты зрения, битемпоральная гемианопсия, иногда офтальмоплегия | Поражение перекрещивающихся волокон зрительного перекрёста |
При подозрении на разрыв аневризмы первично выполняют КТ головного мозга без контрастирования, а для выявления источника кровотечения — КТ-ангиографию или цифровую субтракционную ангиографию. Отсутствие крови на ранней КТ не исключает субарахноидальное кровоизлияние при высокой клинической вероятности, поэтому может потребоваться дополнительное исследование ликвора. Определение характера дефекта поля зрения помогает ориентировочно отличить поражение зрительного перекрёста от затылочно-коркового поражения. Битемпоральная гемианопсия в первую очередь требует поиска патологии передних отделов основания мозга.