2) атривентрикулярной блокаде (+)
3) остром пиелонефрите
4) артериальной гипертензии
Обморок при атриовентрикулярной (АВ) блокаде возникает вследствие внезапного урежения желудочкового ритма или длительной паузы в работе сердца. Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам снижает сердечный выброс, что приводит к кратковременной глобальной гипоперфузии головного мозга. Типичным проявлением тяжелой АВ-блокады являются приступы Морганьи—Адамса—Стокса: внезапная потеря сознания, нередко без продромальных симптомов, с быстрым самостоятельным восстановлением.
Наибольший риск синкопальных состояний характерен для АВ-блокады II степени типа Мобитц II, высокоградусной и полной АВ-блокады. При полной блокаде предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, а частота замещающего желудочкового ритма может снижаться до 20–40 в минуту; при этом сердечный выброс становится недостаточным. Диагноз устанавливают по ЭКГ и длительному мониторированию ритма: выявляют выпадение желудочковых комплексов, длительные паузы, признаки АВ-диссоциации или выраженную брадикардию.
Из перечисленных состояний именно АВ-блокада непосредственно нарушает эффективную насосную функцию сердца и поэтому способна вызвать истинный кардиогенный обморок. Хронический гастрит и острый пиелонефрит сами по себе не являются типичными причинами синкопе, а артериальная гипертензия обычно не вызывает кратковременную потерю сознания; подобная симптоматика возможна лишь при осложнениях, например гипертонической энцефалопатии или остром нарушении мозгового кровообращения.
| Вариант нарушения проведения | ЭКГ-признак | Риск обморока | Механизм |
|---|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Интервал PR более 0,20 с, каждый зубец P проводится на желудочки | Обычно низкий | Замедление проведения без значительных пауз и выраженного падения сердечного выброса |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц I | Прогрессирующее удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Обычно умеренный | Периодическое непроведение импульса, чаще на уровне АВ-узла |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц II | Выпадение QRS без предшествующего постепенного удлинения PR | Высокий | Внезапное прекращение проведения в системе Гиса—Пуркинье с возможным переходом в полную блокаду |
| Высокоградусная АВ-блокада | Не проводятся два и более последовательных зубца P, сохраняется редкий желудочковый ритм | Очень высокий | Длительные паузы и резкое снижение минутного объёма кровообращения |
| Полная АВ-блокада | АВ-диссоциация: зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой | Очень высокий | Замещающий ритм часто медленный и нестабильный, возможны приступы Морганьи—Адамса—Стокса |
| Синкопе при АВ-блокаде | Внезапная потеря сознания, паузы или выраженная брадикардия на ЭКГ/мониторировании | Требует срочной оценки | Кратковременная церебральная гипоперфузия вследствие падения сердечного выброса |
При гемодинамически значимой брадикардии или высокоградусной АВ-блокаде необходимы неотложная оценка и мониторинг сердечного ритма. Временная электрокардиостимуляция рассматривается при нестабильном состоянии, а постоянная имплантация кардиостимулятора является основным методом профилактики рецидивов при симптомной высокоградусной или полной АВ-блокаде. Даже однократный необъяснимый обморок на фоне нарушений АВ-проведения требует исключения опасных пауз и желудочкового замещающего ритма.