2) бактероидами
3) стафилококком
4) кишечной палочкой (+)
После операций на кишечнике инфекционные осложнения чаще всего имеют полимикробную природу и связаны с попаданием содержимого просвета кишки в операционную рану или брюшную полость. Наиболее значимым аэробным и факультативно-анаэробным возбудителем при этом является Escherichia coli — представитель нормальной энтеробактериальной флоры, обладающий факторами адгезии, инвазии и эндотоксином. Поэтому кишечная палочка рассматривается как ведущий этиологический агент послеоперационного перитонита, инфицирования анастомоза и внутрибрюшных абсцессов.
Источником инфекции могут быть несостоятельность кишечного шва, микроперфорация, нарушение герметичности анастомоза или транслокация бактерий через повреждённую кишечную стенку. Клинически осложнение проявляется лихорадкой, тахикардией, нарастающей болью в животе, вздутием, задержкой стула и газов, симптомами раздражения брюшины; лабораторно выявляются лейкоцитоз, нейтрофилёз и повышение С-реактивного белка. Для подтверждения внутрибрюшного очага используют ультразвуковое исследование и компьютерную томографию, а возбудителя устанавливают по результатам посева материала из глубокой раны, абсцесса или брюшной полости.
| Микроорганизм | Роль после операций на кишечнике | Типичная клиническая ситуация | Принцип антимикробного покрытия |
|---|---|---|---|
| Escherichia coli | Основной аэробный возбудитель кишечного происхождения; часто продуцирует β-лактамазы | Несостоятельность анастомоза, перитонит, внутрибрюшной абсцесс, инфекция глубокой раны | Препарат должен обладать активностью против грамотрицательных энтеробактерий; лечение корректируют по антибиотикограмме |
| Bacteroides fragilis и другие анаэробы | Частый компонент смешанной инфекции, особенно при контакте с толстокишечным содержимым | Гнойный перитонит, абсцесс, инфицирование зоны анастомоза | Необходимо дополнительное анаэробное покрытие, например метронидазолом или соответствующим β-лактамом |
| Энтерококки | Могут участвовать в полимикробном воспалении, особенно у тяжёлых и ранее получавших антибиотики пациентов | Осложнённая внутрибрюшная инфекция, длительное пребывание в стационаре | Покрытие требуется по клиническим показаниям и локальным данным резистентности |
| Стафилококки | Более характерны для инфекций кожных покровов и послеоперационного разреза | Поверхностная или глубокая инфекция хирургической раны без признаков кишечной утечки | Оценивают необходимость покрытия грамположительной флоры с учётом тяжести и эпидемиологии |
| Стрептококки | Возможны при инфицировании мягких тканей, но не являются ведущими возбудителями кишечного содержимого | Целлюлит, раневая инфекция, редко — быстро прогрессирующая инфекция мягких тканей | Антибиотикотерапию выбирают по локализации, тяжести процесса и результатам посева |
| Форма послеоперационной инфекции | Определяет глубину поражения и лечебную тактику | Поверхностная, глубокая или органо-полостная инфекция по критериям CDC | При органо-полостной инфекции решающими являются санация очага, устранение утечки и дренирование |
Выделение кишечной палочки не исключает участия анаэробов и других представителей кишечной микробиоты. При подозрении на несостоятельность анастомоза приоритет имеют срочная визуализация и оценка необходимости повторного вмешательства. Лечение включает коррекцию инфузионно-электролитных нарушений, эмпирическую антибактериальную терапию с покрытием грамотрицательной и анаэробной флоры, а затем её деэскалацию по результатам посева. Без адекватного контроля источника инфекции одних антибиотиков обычно недостаточно.