2) перевязка внутренней сонной артерии на шее
3) интракраниальное клипирование внутренней сонной артерии
4) перевязка глазной вены и глазной артерии
Каротидно-кавернозное соустье (ККС) представляет собой патологический артериовенозный шунт между внутренней сонной артерией или её менингеальными ветвями и кавернозным синусом. Эндоваскулярное закрытие соустья микроспиралями позволяет непосредственно выключить зону шунтирования, прекратить патологический сброс крови и по возможности сохранить проходимость внутренней сонной артерии. Микроспирали устанавливают через микрокатетер трансартериально или трансвенозно; выбор доступа определяется типом фистулы, скоростью кровотока и анатомией венозного оттока.
При прямом высокопоточном ККС чаще возникает сообщение внутричерепного отдела внутренней сонной артерии с кавернозным синусом, обычно после черепно-мозговой травмы. Его типичные проявления обусловлены венозной гипертензией в орбите и включают пульсирующий экзофтальм, хемоз, расширение эписклеральных вен, шум в голове, повышение внутриглазного давления и офтальмоплегию вследствие поражения нервов, проходящих в стенках кавернозного синуса. Золотым стандартом диагностики является селективная церебральная ангиография, выявляющая раннее контрастирование кавернозного синуса и патологический венозный дренаж.
Перевязка внутренней сонной артерии на шее или её интракраниальное клипирование не устраняют шунт надёжно из-за коллатерального кровотока и одновременно повышают риск церебральной ишемии. Перевязка глазной артерии и глазной вены не воздействует на основной источник артериального сброса, а повреждение глазной артерии может привести к ишемии и потере зрения. Поэтому предпочтительна селективная окклюзия фистулы с сохранением магистрального кровотока; жертвование внутренней сонной артерией рассматривается только при невозможности реконструктивного лечения и после оценки коллатерального мозгового кровообращения.
| Тип или признак | Ангиографическая характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Тип A по Barrow | Прямое сообщение внутричерепной внутренней сонной артерии с кавернозным синусом; обычно высокопоточное | Чаще требует срочного эндоваскулярного закрытия соустья с сохранением внутренней сонной артерии |
| Тип B по Barrow | Шунтирование через менингеальные ветви внутричерепной внутренней сонной артерии | Обычно имеет низкий или умеренный поток; возможен трансвенозный или трансартериальный доступ |
| Тип C по Barrow | Питание фистулы менингеальными ветвями наружной сонной артерии | Эмболизация выполняется по питающим ветвям либо через венозный коллектор кавернозного синуса |
| Тип D по Barrow | Одновременное участие менингеальных ветвей внутренней и наружной сонных артерий | Требует оценки всех артериальных притоков и часто комбинированной эндоваскулярной тактики |
| Ключевой ангиографический критерий | Раннее заполнение кавернозного синуса с ретроградным оттоком в верхнюю и нижнюю глазные вены, иногда в корковые вены | Определяет степень венозной гипертензии, риск внутричерепного кровоизлияния и срочность вмешательства |
| Основная цель вмешательства | Полное выключение патологического шунта при сохранении кровотока по внутренней сонной артерии | Достигается укладкой отделяемых микроспиралей, иногда в сочетании с баллон-ассистированной техникой, стентом или жидким эмболизирующим материалом |
| Признаки успешного лечения | Отсутствие раннего сброса в кавернозный синус и нормализация венозного оттока по данным контрольной ангиографии | Постепенно уменьшаются экзофтальм, хемоз, шум и офтальмоплегия; внутриглазное давление требует отдельного контроля |
Тактика лечения определяется не только типом ККС, но и наличием коркового венозного рефлюкса, нарушением зрения и выраженностью внутричерепной или орбитальной венозной гипертензии. При непрямых низкопоточных фистулах иногда возможно наблюдение или транскатетерная эмболизация с использованием жидких препаратов, однако симптомные и прогрессирующие варианты требуют активного закрытия шунта. После вмешательства необходимы контрольная ангиография и наблюдение за функцией зрительного нерва, глазодвигательных нервов и внутриглазным давлением.