2) антиоксиданты
3) антихолинэстеразные препараты
4) миорелаксанты (+)
Миастения — аутоиммунное заболевание нервно-мышечного синапса, при котором антитела чаще всего направлены против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, реже — против MuSK или других белков синапса. В результате снижается запас прочности нервно-мышечной передачи и возникает патологическая мышечная утомляемость с преобладанием глазных, бульбарных, проксимальных или дыхательных нарушений. При повторной стимуляции нерва типичным электрофизиологическим признаком является декремент амплитуды составного мышечного потенциала действия более чем на 10%.
Миорелаксанты, особенно периферические недеполяризующие блокаторы нервно-мышечной передачи, конкурентно взаимодействуют с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами и дополнительно уменьшают эффективность передачи импульса к мышечному волокну. На фоне уже имеющегося дефицита функциональных рецепторов это может вызвать резкое усиление слабости, дисфагии, дизартрии и угнетение дыхания вплоть до миастенического криза. Поэтому такие препараты при миастении избегают, а при необходимости их применения во время жизненно важного оперативного вмешательства используют минимальные дозы, нейромышечный мониторинг и готовность к продленной искусственной вентиляции легких.
Кортикостероиды не являются противопоказанными: они подавляют аутоиммунное воспаление и применяются для патогенетической терапии, хотя в начале лечения возможно кратковременное ухудшение симптомов. Антихолинэстеразные препараты, прежде всего пиридостигмин, повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели и используются для симптоматического улучшения нервно-мышечной передачи. Антиоксиданты не относятся к стандартной базисной терапии миастении, но сами по себе не обладают характерным миорелаксирующим эффектом.
| Группа препаратов | Механизм действия | Тактика при миастении |
|---|---|---|
| Антихолинэстеразные средства | Тормозят распад ацетилхолина и увеличивают его концентрацию в синаптической щели | Применяются для симптоматического лечения; основной препарат — пиридостигмин |
| Кортикостероиды | Подавляют аутоиммунную атаку на структуры нервно-мышечного синапса | Используются как патогенетическая терапия; начало лечения проводят с учетом риска транзиторного ухудшения |
| Другие иммунодепрессанты | Снижают продукцию аутоантител и активность иммунного воспаления | Применяются для стероидсберегающей или длительной базисной терапии по показаниям |
| Недеполяризующие периферические миорелаксанты | Конкурентно блокируют никотиновые ацетилхолиновые рецепторы концевой пластинки | Противопоказаны или допустимы только по жизненным показаниям в существенно сниженных дозах и под мониторингом |
| Деполяризующий миорелаксант суксаметоний | Вызывает стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны | Эффект при миастении вариабелен; возможны относительная устойчивость и последующая пролонгация блока, поэтому требуется особая осторожность |
| Препараты, дополнительно нарушающие передачу | Магний, аминогликозиды и некоторые другие средства уменьшают высвобождение ацетилхолина или постсинаптический ответ | По возможности избегаются либо назначаются при строгих показаниях с наблюдением за дыханием и мышечной силой |
| Антиоксиданты | Воздействуют преимущественно на окислительный стресс, не восстанавливая специфически нервно-мышечную передачу | Не являются стандартным лечением, но не относятся к типичным противопоказанным препаратам при миастении |
Наибольшую опасность представляет поражение дыхательной мускулатуры, поскольку лекарственно индуцированное усиление слабости может быстро привести к дыхательной недостаточности. Перед анестезиологическими вмешательствами оценивают бульбарные симптомы, жизненную емкость легких и текущую терапию. Важно отличать миастеническое ухудшение от холинергического кризa, который возникает при избытке антихолинэстеразных препаратов и сопровождается мускариновыми симптомами. Любая коррекция лечения должна проводиться с учетом клинического класса миастении и риска декомпенсации.