2) стеноз внутренней сонной артерии менее 50 % диаметра
3) двусторонний стеноз внутренней сонной артерии менее 50 % диаметра
4) стеноз внутренней сонной артерии более 70% диаметра (+)
У пациента с транзиторной ишемической атакой и гемодинамически значимым стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии каротидная эндартерэктомия снижает риск последующего ишемического инсульта. Стеноз более 70% обычно расценивается как тяжёлый; его клиническое значение связано с эмболизацией тромботических масс с атеросклеротической бляшки и/или снижением перфузии в бассейне средней мозговой артерии. Поэтому именно выраженный симптомный стеноз является показанием к хирургическому удалению бляшки при приемлемом периоперационном риске.
Степень сужения оценивают преимущественно по критериям NASCET — сопоставляют диаметр просвета в зоне стеноза с диаметром неизменённого участка внутренней сонной артерии дистальнее поражения. Наибольшая эффективность вмешательства достигается при выполнении операции в ранние сроки, обычно в пределах 14 дней после ТИА, после исключения инфаркта с геморрагической трансформацией и других противопоказаний. При симптомном стенозе 50–69% операция может рассматриваться у тщательно отобранных больных, тогда как при стенозе менее 50% доказанной пользы от эндартерэктомии обычно нет.
| Степень стеноза по NASCET | Клиническая оценка | Тактика при ТИА в соответствующем сосудистом бассейне |
|---|---|---|
| Менее 50% | Незначимый или умеренный стеноз; риск операции может превышать ожидаемую пользу | Медикаментозная профилактика инсульта, коррекция факторов риска |
| 50–69% | Умеренно-тяжёлый симптомный стеноз; польза операции зависит от возраста, пола, сопутствующих заболеваний и хирургического риска | Эндартерэктомия возможна у отобранных пациентов при периоперационном риске инсульта или смерти менее 6% |
| 70–99% | Тяжёлый симптомный стеноз с высоким риском повторной церебральной ишемии | Предпочтительное показание к каротидной эндартерэктомии при технической операбельности и приемлемом риске |
| Почти полная окклюзия (string sign ) | Критическое уменьшение просвета с нитевидным остаточным каналом | Тактика определяется индивидуально по данным ангиографии и состоянию коллатерального кровотока; стандартная польза операции менее очевидна |
| Полная окклюзия внутренней сонной артерии | Просвет артерии полностью закрыт, восстановить его удалением бляшки невозможно | Каротидная эндартерэктомия обычно не выполняется; проводят оптимальную медикаментозную терапию |
| Срок после ТИА | Ранний период характеризуется особенно высоким риском повторного инсульта | При отсутствии противопоказаний вмешательство желательно выполнить как можно раньше, обычно в течение 14 дней |
Таким образом, отмеченный вариант соответствует тяжёлому симптомному стенозу внутренней сонной артерии, для которого польза эндартерэктомии убедительно доказана. Решение принимают после подтверждения стеноза дуплексным сканированием и, при необходимости, КТ- или МР-ангиографией. Операция должна выполняться в специализированном центре с низкой частотой периоперационных осложнений. Одновременно необходимы антиагрегантная терапия, интенсивная гиполипидемическая терапия и контроль артериального давления и других сосудистых факторов риска.