2) 70 (+)
3) 60
4) 40
Стеноз внутренней сонной артерии более 70% у пациента с транзиторными ишемическими атаками соответствует тяжелому симптомному каротидному стенозу и является классическим показанием к каротидной эндартерэктомии. Степень сужения обычно оценивают по критериям NASCET: диаметр остаточного просвета в зоне максимального стеноза сопоставляют с нормальным диаметром внутренней сонной артерии дистальнее поражения. Именно при симптомном стенозе 70–99% доказано наиболее выраженное снижение риска последующего ипсилатерального ишемического инсульта после хирургического устранения атеросклеротической бляшки.
Транзиторная ишемическая атака в соответствующем каротидном бассейне указывает на клиническую значимость стеноза. Основной патогенетический механизм церебральной ишемии при атеросклерозе сонной артерии — артерио-артериальная эмболия тромботическими и атероматозными массами с поверхности нестабильной бляшки; при критическом сужении дополнительно может иметь значение снижение перфузионного давления. Каротидная эндартерэктомия удаляет бляшку вместе с потенциальным источником эмболов и восстанавливает адекватный просвет сосуда, поэтому при тяжелом симптомном стенозе ожидаемая профилактическая польза превышает периоперационный риск у правильно отобранных пациентов.
При стенозе 50–69% операция также может рассматриваться у отдельных больных с высоким риском повторного инсульта, поэтому граница 70% в тестовом задании обозначает не единственную возможную степень стеноза для вмешательства, а категорию с наиболее убедительным показанием. Наибольшая эффективность реваскуляризации достигается при выполнении операции в ранние сроки после ТИА или малого недизабилизирующего инсульта, если отсутствуют противопоказания и периоперационный риск инсульта или смерти приемлем.
| Степень стеноза внутренней сонной артерии | Клиническая оценка | Тактика при симптомном поражении |
|---|---|---|
| <50% | Легкий стеноз | Каротидная эндартерэктомия обычно не показана; основой является оптимальная медикаментозная профилактика инсульта |
| 50–69% | Умеренный стеноз | Эндартерэктомия может быть рекомендована отдельным пациентам с учетом возраста, пола, характера симптомов, анатомии поражения и операционного риска |
| 70–99% | Тяжелый симптомный стеноз | Наиболее убедительная категория показаний к каротидной эндартерэктомии при отсутствии противопоказаний |
| Каротидная ТИА | Преходящий очаговый неврологический дефицит или преходящая монокулярная слепота | Делает ипсилатеральный стеноз клинически симптомным и повышает значимость ранней профилактики инсульта |
| Near-occlusion | Почти полная окклюзия с уменьшением дистального просвета артерии | Требует отдельной оценки; стандартные преимущества операции при обычном стенозе 70–99% нельзя автоматически переносить на эту группу |
| Полная окклюзия | Отсутствие проходимого просвета внутренней сонной артерии | Каротидная эндартерэктомия на окклюзированной артерии не является стандартным методом профилактики инсульта |
Решение о вмешательстве принимают не только по проценту стеноза, но и по связи неврологических симптомов с пораженной артерией, сроку после последнего ишемического события и общему операционному риску. Перед операцией степень стеноза подтверждают методами сосудистой визуализации — ультразвуковым дуплексным сканированием, КТ-ангиографией или МР-ангиографией. Независимо от реваскуляризации обязательна оптимальная медикаментозная профилактика, включающая антитромбоцитарную терапию, интенсивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и коррекцию сосудистых факторов риска. Таким образом, значение 70% соответствует порогу тяжелого симптомного каротидного стеноза, при котором польза эндартерэктомии доказана наиболее надежно.