2) антидепрессанты (+)
3) нейролептики
4) седативные
Антидепрессанты, прежде всего препараты с седативным и снотворным профилем, применяются при хронической инсомнии с нарушением поддержания сна и ранними утренними пробуждениями. Такой вариант расстройства называют терминальной инсомнией; он нередко сопровождает депрессивный эпизод, при котором утреннее ухудшение настроения, ангедония и пробуждение задолго до необходимого времени имеют диагностическое значение. Терапия антидепрессантом позволяет воздействовать одновременно на бессонницу и возможное аффективное расстройство.
Снотворный эффект седативных антидепрессантов связан с блокадой гистаминовых H1-рецепторов, серотониновых 5-HT2A-рецепторов и, у отдельных препаратов, α2-адренорецепторов. Это уменьшает ночные пробуждения, увеличивает продолжительность непрерывного сна и улучшает его субъективное качество. На практике используются, например, тразодон, миртазапин или низкие дозы доксепина; выбор зависит от наличия депрессии, тревоги, болевого синдрома, аппетита, риска набора массы тела и лекарственных взаимодействий. Не все антидепрессанты обладают седативным действием: активирующие препараты, включая некоторые СИОЗС, могут усиливать трудности засыпания или фрагментацию сна.
Барбитураты не рекомендуются для лечения хронической инсомнии из-за высокого риска зависимости, угнетения дыхания, передозировки и неблагоприятного влияния на структуру сна. Нейролептики не являются рутинными снотворными средствами и допустимы преимущественно при наличии соответствующего психотического или биполярного расстройства. Бензодиазепиновые и небензодиазепиновые снотворные могут кратковременно уменьшать симптомы, но при длительном применении вызывают толерантность, зависимость, дневную сонливость и когнитивные нарушения.
| Подход или класс | Влияние на сон и ранние пробуждения | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Седативные антидепрессанты | Улучшают поддержание сна, уменьшают число пробуждений и могут корректировать симптомы депрессии | Обоснованы при сочетании хронической инсомнии с депрессией или тревогой; выбор препарата индивидуален |
| Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии | Нормализует условные ассоциации со сном, режим и гиперактивацию, повышает устойчивость сна | Метод первой линии при хронической инсомнии, включая вариант с ранними пробуждениями |
| Бензодиазепины и Z-препараты | Сокращают латентность сна и могут временно уменьшать ночные пробуждения | Предпочтительно краткосрочное применение; ограничения связаны с зависимостью, толерантностью и падениями |
| Барбитураты | Вызывают фармакологический сон, но нарушают его физиологическую структуру | Не рекомендуются из-за токсичности, риска передозировки, зависимости и угнетения дыхания |
| Нейролептики | Седативность возможна, но специфического безопасного лечения инсомнии не обеспечивает | Не применяются рутинно без психиатрических показаний; возможны метаболические и экстрапирамидные осложнения |
| Критерии хронической инсомнии | Нарушение засыпания, поддержания сна или раннее пробуждение с дневными последствиями | Симптомы возникают не менее 3 ночей в неделю и сохраняются не менее 3 месяцев при достаточной возможности для сна |
Перед назначением лечения необходимо исключить обструктивное апноэ сна, синдром беспокойных ног, циркадные нарушения и употребление стимуляторов. Ранние пробуждения требуют оценки депрессивной симптоматики и суицидального риска, особенно при сопутствующем снижении настроения. Лекарственная терапия должна дополняться коррекцией режима сна и поведенческими методами, а ее эффективность и нежелательные реакции следует регулярно пересматривать.