2) барбитураты (+)
3) ингибиторы МАО
4) трициклические антидепрессанты
Барбитураты наиболее выраженно снижают церебральный метаболизм и потребность ткани мозга в кислороде, что определяет их применение при тяжёлой черепно-мозговой травме в ситуациях выраженной метаболической нагрузки и рефрактерной внутричерепной гипертензии. Усиливая ГАМК-ергическое торможение и подавляя нейрональную активность, они уменьшают церебральный метаболический уровень потребления кислорода, церебральный кровоток и объём крови в полости черепа. При достижении глубокой медикаментозной седации, вплоть до формирования на ЭЭГ паттерна вспышка–подавление , метаболические потребности мозга существенно снижаются.
Клиническое значение этого эффекта связано прежде всего с возможностью контролировать внутричерепное давление при его стойком повышении, не отвечающем на стандартные меры интенсивной терапии. Барбитуратная терапия не должна применяться рутинно для профилактики внутричерепной гипертензии: высокие дозы способны вызывать артериальную гипотензию, угнетение миокарда и снижение церебрального перфузионного давления, поэтому необходимы инвазивный гемодинамический мониторинг и контроль внутричерепного давления. Бензодиазепины также обеспечивают седацию и уменьшают нейрональную активность, однако их влияние на церебральный метаболизм менее выражено; ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты не используются для коррекции острого посттравматического церебрального гиперметаболизма.
| Группа препаратов | Влияние на церебральный метаболизм | Роль при тяжёлой ЧМТ | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Барбитураты | Выраженное снижение CMRO₂ и нейрональной активности | Рефрактерная внутричерепная гипертензия, глубокая метаболическая супрессия | Артериальная гипотензия, угнетение сердечной деятельности |
| Бензодиазепины | Умеренное снижение метаболической активности мозга | Седация, купирование судорог и возбуждения | Менее выраженная метаболическая супрессия, возможное накопление |
| Пропофол | Снижает церебральный метаболизм и мозговой кровоток | Контролируемая седация и снижение внутричерепного давления | Гипотензия; при высоких дозах и длительной инфузии — риск пропофол-инфузионного синдрома |
| Ингибиторы МАО | Не предназначены для острого снижения церебрального метаболизма | Не применяются для коррекции метаболических нарушений при ЧМТ | Лекарственные взаимодействия, риск серотонинергических и гипертензивных реакций |
| Трициклические антидепрессанты | Не обеспечивают терапевтически значимой метаболической супрессии мозга | Не используются в остром периоде тяжёлой ЧМТ с этой целью | Кардиотоксичность, антихолинергические эффекты, снижение судорожного порога |
| Немедикаментозные меры интенсивной терапии | Косвенно уменьшают вторичную метаболическую нагрузку | Контроль температуры, оксигенации, вентиляции, судорог и внутричерепного давления | Требуют постоянного физиологического мониторинга |
Терапевтическая цель при тяжёлой ЧМТ заключается не в подавлении метаболизма как такового, а в предупреждении вторичного повреждения мозга при несоответствии между энергетическими потребностями и доставкой кислорода. Барбитураты рассматриваются как средство резервной интенсивной терапии, особенно при рефрактерном повышении внутричерепного давления. Их назначение оправдано только при сохранении адекватной системной гемодинамики, поскольку падение артериального давления может нивелировать потенциальный нейропротективный эффект за счёт ухудшения церебральной перфузии.