2) леводопы (+)
3) холинолитики
4) амантадины
Тремор покоя при болезни Паркинсона связан с дегенерацией дофаминергических нейронов чёрной субстанции и снижением дофаминергической передачи в нигростриарной системе. Возникает патологическая дисрегуляция базальных ганглиев, клинически проявляющаяся преимущественно асимметричным ритмичным тремором частотой около 4–6 Гц, который уменьшается при произвольном движении и усиливается в покое. Леводопа проникает через гематоэнцефалический барьер, превращается в дофамин в головном мозге и наиболее эффективно компенсирует дефицит медиатора, поэтому обычно оказывает выраженное влияние не только на тремор, но и на брадикинезию и ригидность.
Леводопа считается наиболее мощным симптоматическим противопаркинсоническим препаратом и используется как основной ориентир эффективности дофаминергической терапии. Агонисты дофаминовых рецепторов также уменьшают моторные симптомы, однако в среднем уступают леводопе по силе действия. Холинолитики способны подавлять тремор, но применяются ограниченно, главным образом у более молодых пациентов с преимущественным тремором, из-за риска когнитивных нарушений, сухости во рту, запоров, задержки мочи и глаукомы. Амантадин имеет менее выраженное влияние на тремор и особенно используется при лекарственных дискинезиях.
| Подход или признак | Механизм | Влияние на тремор покоя | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Леводопа | Предшественник дофамина, восстанавливает дофаминергическую передачу в стриатуме | Наиболее выраженное и предсказуемое уменьшение | Препарат с максимальной противопаркинсонической эффективностью |
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Прямо стимулируют дофаминовые рецепторы | Уменьшают тремор, но обычно слабее леводопы | Возможны сонливость, отёки, ортостатическая гипотензия, нарушения контроля импульсов |
| Холинолитики | Снижают относительное преобладание холинергической активности в стриатуме | Могут быть эффективны преимущественно при треморной форме | Ограничены антихолинергическими побочными эффектами, особенно у пожилых |
| Амантадин | Модулирует глутаматергическую передачу, преимущественно через NMDA-рецепторы | Умеренное или непостоянное действие | Чаще применяется для коррекции леводопа-индуцированных дискинезий |
| Типичный тремор при болезни Паркинсона | Патологическая активность нейронных контуров базальных ганглиев | Появляется в покое, уменьшается при целенаправленном движении | Часто асимметричный, частота обычно 4–6 Гц |
Ответ на леводопу поддерживает паркинсонический характер двигательных нарушений, но сам по себе не является единственным диагностическим критерием. Основой клинического диагноза служит брадикинезия в сочетании с тремором покоя и/или ригидностью при отсутствии признаков альтернативного заболевания. Выбор дозы и режима терапии определяется возрастом, выраженностью симптомов, функциональными ограничениями и риском моторных флуктуаций. При недостаточном контроле тремора требуется уточнить приверженность лечению, наличие лекарственных колебаний и возможность атипичного или другого треморного синдрома.