2) морфин
3) трамадол (+)
4) буторфанол
Трамадол обладает комбинированным механизмом анальгетического действия. Он является слабым агонистом μ-опиоидных рецепторов, а его активный метаболит O-десметилтрамадол вносит существенный вклад в опиоидный компонент обезболивания. Одновременно препарат тормозит обратный захват норадреналина и серотонина в синаптических окончаниях центральной нервной системы.
Повышение концентрации этих нейромедиаторов усиливает нисходящие антиноцицептивные влияния и подавляет передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга. Именно сочетание умеренной μ-опиоидной активности с ингибированием обратного захвата моноаминов отличает трамадол от классических опиоидных анальгетиков и объясняет наличие у него второго, не опиоидного, механизма центрального действия.
Морфин реализует анальгезию преимущественно через активацию μ-опиоидных рецепторов, тогда как бупренорфин является частичным агонистом μ-рецепторов и антагонистом κ-рецепторов. Буторфанол преимущественно активирует κ-рецепторы и обладает свойствами антагониста или частичного агониста μ-рецепторов; ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина не является его характерным механизмом.
| Препарат или группа | Основной рецепторный механизм | Влияние на обратный захват моноаминов | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Трамадол | Слабый агонист μ-опиоидных рецепторов; активный метаболит усиливает этот эффект | Ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина | Комбинированная анальгезия; риск судорог и серотонинового синдрома при лекарственных взаимодействиях |
| Морфин | Преимущественно агонист μ-опиоидных рецепторов | Клинически значимого ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина нет | Выраженная опиоидная анальгезия, седация, угнетение дыхания, запор |
| Бупренорфин | Частичный агонист μ-рецепторов и антагонист κ-рецепторов | Не является характерным механизмом действия | Высокое сродство к μ-рецепторам; эффект может труднее купироваться полным антагонистом |
| Буторфанол | Агонист κ-рецепторов, антагонист или частичный агонист μ-рецепторов | Не определяет его анальгетическое действие | Возможны дисфория, психотомиметические реакции и ограничение эффекта при μ-опиоидной боли |
| Серотонинергическое взаимодействие | Не относится к активации опиоидных рецепторов | Усиление серотонинергической передачи при блокаде обратного захвата | При сочетании трамадола с СИОЗС, СИОЗСН, ингибиторами МАО и другими серотонинергическими средствами повышается риск серотонинового синдрома |
| Норадренергическое взаимодействие | Формирует дополнительный компонент центральной антиноцицепции | Увеличение норадренергической передачи в нисходящих противоболевых системах | Способствует обезболиванию, но может повышать вероятность тревоги, тахикардии и других нежелательных реакций |
Таким образом, правильным является трамадол, поскольку его действие сочетает слабую стимуляцию μ-опиоидных рецепторов с торможением обратного захвата серотонина и норадреналина. Эта особенность относится к фармакодинамическим механизмам препарата, а не к отдельному клиническому симптому или диагностическому критерию. При назначении необходимо учитывать риск лекарственных взаимодействий, судорожной готовности и серотонинового синдрома. Степень обезболивания и безопасность терапии зависят от дозы, функции печени и почек, а также сопутствующей психотропной терапии.