2) норэпинефрин
3) эпинефрин
4) допамин (+)
При тяжёлой черепно-мозговой травме снижение сердечного выброса и артериального давления ухудшает церебральную перфузию и способствует вторичному ишемическому повреждению мозга. Церебральное перфузионное давление определяется как разница между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением: ЦПД = САДср − ВЧД. Поэтому восстановление сократимости миокарда и системной гемодинамики является важной частью интенсивной терапии.
Допамин обладает дозозависимым симпатомиметическим действием. При умеренных скоростях инфузии он преимущественно стимулирует β1-адренорецепторы, увеличивая силу сокращений миокарда, ударный и минутный объём кровообращения. При повышении дозы присоединяется α1-адренергическая вазоконстрикция, благодаря чему повышаются системное сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление. Это позволяет корректировать сочетание миокардиальной депрессии и гипотонии, наблюдаемое при тяжёлой ЧМТ.
Норэпинефрин преимущественно повышает сосудистый тонус и обычно рассматривается как препарат для коррекции вазодилатационной гипотонии; эпинефрин чаще применяется при анафилаксии, рефрактерном шоке и остановке кровообращения; эфедрин действует менее управляемо и может быстро вызывать тахифилаксию. Допамин вводят внутривенно инфузионно под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, диуреза, признаков тканевой перфузии и, по возможности, сердечного выброса.
| Препарат или критерий | Преимущественный механизм | Основной гемодинамический эффект | Значение при тяжёлой ЧМТ |
|---|---|---|---|
| Допамин | β1-стимуляция; при больших дозах также α1-стимуляция | Увеличение сократимости, сердечного выброса и, дозозависимо, артериального давления | Подходит для коррекции сниженной сердечной деятельности с гипотонией и недостаточной церебральной перфузией |
| Норэпинефрин | Преимущественно α1-адренергическая вазоконстрикция, умеренная β1-активация | Выраженное повышение сосудистого сопротивления и среднего артериального давления | Предпочтителен при преимущественно вазодилатационной гипотонии; не является оптимальным ответом на изолированное падение сократимости |
| Эпинефрин | Сильная β1— и α1-адренергическая стимуляция | Резкое увеличение сократимости, частоты сердечных сокращений и сосудистого тонуса | Ограничен риском тахиаритмий, повышения потребности миокарда в кислороде и лактатацидоза; обычно применяется при угрожающих жизни состояниях |
| Эфедрин | Непрямое высвобождение норадреналина и прямое симпатомиметическое действие | Непредсказуемое повышение частоты сердечных сокращений и давления | Менее пригоден для длительной титруемой поддержки гемодинамики из-за тахифилаксии и вариабельности эффекта |
| Снижение сердечного выброса | Ослабление сократимости, уменьшение ударного объёма, признаки низкой периферической перфузии | Гипотония, олигурия, холодные конечности, нарушение сознания | Требует инотропной поддержки после исключения гиповолемии и механических причин шока |
| Целевой принцип лечения | Поддержание системной гемодинамики и церебрального перфузионного давления | Улучшение перфузии мозга без чрезмерной тахикардии и вазоконстрикции | Препарат подбирают по ведущему нарушению: снижению сократимости, вазодилатации или их сочетанию |
Допамин не заменяет восполнение внутрисосудистого объёма и устранение гипоксии, ацидоза или продолжающегося кровотечения. Его применение требует непрерывного мониторинга, поскольку возможны тахикардия, желудочковые аритмии и чрезмерная вазоконстрикция. В современной нейрореанимации при изолированной вазоплегии часто выбирают норэпинефрин, однако при падении сердечного выброса допамин обоснован благодаря сочетанию инотропного и вазопрессорного действия. Поэтому в представленном тестовом контексте правильным является выбор допамина.