2) клопидогрель
3) варфарин (+)
4) дипиридамол
Антитромбоцитарные средства уменьшают агрегацию тромбоцитов и преимущественно препятствуют формированию артериального тромба, богатого тромбоцитами. Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах, снижая синтез тромбоксана A₂. Клопидогрель блокирует P2Y12-рецепторы аденозиндифосфата, а дипиридамол повышает содержание цАМФ в тромбоцитах за счёт ингибирования фосфодиэстеразы и уменьшения захвата аденозина.
Варфарин относится к пероральным антикоагулянтам, а не к антиагрегантам. Он ингибирует витамин-K-эпоксидредуктазу, вследствие чего в печени нарушается синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S. Таким образом, препарат воздействует на плазменное звено гемостаза и не подавляет непосредственно функцию тромбоцитов.
Эффективность и безопасность терапии варфарином оценивают по международному нормализованному отношению (МНО), поскольку выраженность его действия зависит от дозы, питания, лекарственных взаимодействий и состояния печени. Для большинства показаний целевой диапазон МНО составляет 2,0–3,0, однако при некоторых механических клапанах сердца он может быть выше. Именно принадлежность варфарина к антикоагулянтам, а не к антиагрегантам, определяет правильность отмеченного ответа.
| Средство или группа | Основная мишень | Звено гемостаза | Ключевой лабораторный показатель | Типичные клинические особенности |
|---|---|---|---|---|
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A₂ | Тромбоцитарное | Специфический рутинный тест обычно не требуется | Профилактика артериальных тромботических событий; повышает риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта |
| Клопидогрель | Необратимая блокада рецепторов P2Y12 к АДФ | Тромбоцитарное | Рутинный контроль МНО не применяется | Используется при атеротромбозе, после коронарного стентирования и при непереносимости ацетилсалициловой кислоты |
| Дипиридамол | Ингибирование фосфодиэстеразы и усиление аденозинергического влияния | Тромбоцитарное, с вазодилатирующим эффектом | Рутинный контроль МНО не применяется | Может назначаться в схемах профилактики ишемического инсульта, часто в комбинации с другими средствами |
| Варфарин | Ингибирование витамин-K-эпоксидредуктазы | Плазменное свертывание | МНО и протромбиновое время | Пероральный антикоагулянт для профилактики тромбоэмболий, включая фибрилляцию предсердий и тромбоз механических клапанов |
| Антиагреганты | Подавление активации, адгезии или агрегации тромбоцитов | Первичный гемостаз | Оценка клинического риска кровотечения; специализированные тесты — по показаниям | Особенно эффективны при артериальном тромбозе и атеросклеротических заболеваниях |
| Антикоагулянты | Ингибирование факторов свертывания или их синтеза | Вторичный гемостаз | МНО для варфарина; АЧТВ или анти-Xa — для отдельных других препаратов | Применяются преимущественно для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии и кардиоэмболических осложнений |
Различие между антиагрегантами и антикоагулянтами основано на преимущественной мишени воздействия: тромбоциты или плазменные факторы свертывания. Выбор препарата определяется механизмом тромбообразования, локализацией тромба и риском кровотечения. При терапии варфарином необходимо учитывать лекарственные взаимодействия и стабильность поступления витамина K с пищей. Резкое изменение МНО требует коррекции дозы и оценки вероятности геморрагических осложнений.