2) в сочетании с астмой
3) эмфизематозного типа
4) бронхитического типа (+)
Гиперкапния более характерна для бронхитического клинического фенотипа ХОБЛ, при котором преобладают хроническое воспаление бронхов, гиперсекреция вязкой мокроты, отёк слизистой и выраженное ограничение воздушного потока. Обструкция мелких дыхательных путей вызывает неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений, формирование участков с низкой вентиляцией и снижение эффективной альвеолярной вентиляции. При прогрессировании заболевания присоединяются утомление дыхательной мускулатуры и альвеолярная гиповентиляция, вследствие чего парциальное давление углекислого газа в артериальной крови повышается.
Гиперкапния определяется при увеличении PaCO2 более 45 мм рт. ст. При хроническом течении почки компенсаторно задерживают бикарбонат, поэтому pH может оставаться близким к нормальному, несмотря на выраженное повышение PaCO2. Для бронхитического фенотипа также типичны гипоксемия, цианоз, периферические отёки, легочная гипертензия и риск формирования хронического легочного сердца.
При преимущественно эмфизематозном фенотипе на ранних этапах больные часто поддерживают вентиляцию за счёт усиления дыхательной работы, поэтому PaCO2 может быть нормальным или сниженным. Однако при далеко зашедшей эмфиземе, выраженной гиперинфляции и истощении дыхательных мышц гиперкапния также возможна. Таким образом, речь идёт о большей типичности признака для бронхитического фенотипа, а не об абсолютном диагностическом разграничении.
| Признак | Бронхитический фенотип | Эмфизематозный фенотип |
|---|---|---|
| Ведущий патологический процесс | Гиперсекреция слизи, воспаление и обструкция бронхов | Разрушение альвеолярных перегородок и потеря эластической тяги лёгких |
| Кашель и мокрота | Хронический продуктивный кашель, обильная мокрота | Кашель обычно менее продуктивный, мокроты немного |
| Газовый состав крови | Чаще гипоксемия и гиперкапния вследствие гиповентиляции и нарушения V/Q | На ранних стадиях PaCO2 часто нормальное или сниженное; позднее возможна гиперкапния |
| Клинические признаки | Цианоз, отёки, признаки легочной гипертензии и хронического легочного сердца | Одышка, участие вспомогательной мускулатуры, бочкообразная грудная клетка, снижение массы тела |
| Механизм нарушения вентиляции | Снижение альвеолярной вентиляции из-за бронхиальной обструкции и утомления дыхательных мышц | Гиперинфляция, увеличение работы дыхания и несоответствие вентиляции и перфузии |
| Исследование функции внешнего дыхания | Выраженная бронхиальная обструкция; возможное снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду | Обструкция сочетается с увеличением остаточного объёма и признаками гиперинфляции |
| Особенность интерпретации | Гиперкапния поддерживает наличие хронической или острой декомпенсации дыхательной недостаточности | Отсутствие гиперкапнии не исключает тяжёлую ХОБЛ; оценка проводится по спирометрии и газам крови |
Современная классификация ХОБЛ основывается преимущественно на выраженности бронхиальной обструкции, симптомах и частоте обострений, поэтому указанные фенотипы имеют клиническое, а не строго самостоятельное классификационное значение. При подозрении на гиперкапническую дыхательную недостаточность необходим анализ газов артериальной крови с оценкой pH и бикарбоната. Во время обострения у пациентов с риском задержки углекислого газа кислородотерапию проводят контролируемо, обычно ориентируясь на сатурацию 88–92%. Длительная терапия должна включать отказ от курения, базисные ингаляционные препараты и профилактику обострений.