2) 6-8
3) 1-2 (+)
4) 9-10
При бактериальном менингите адекватная антибактериальная терапия должна начать давать клинический эффект в первые 24–48 часов: снижаются лихорадка и интенсивность головной боли, уменьшаются менингеальные симптомы, стабилизируется или улучшается уровень сознания. Одновременно оценивают динамику ликвора: выраженность нейтрофильного плеоцитоза, концентрацию белка, содержание глюкозы и, при необходимости, результаты микроскопии и посева.
Отсутствие клинического и ликворологического улучшения через 1–2 дня расценивают как признак возможной неэффективности стартовой схемы. Причинами могут быть устойчивость возбудителя, ошибочная этиологическая гипотеза, недостаточное проникновение препарата в центральную нервную систему, неадекватная доза или наличие осложнений — вентрикулита, абсцесса, гидроцефалии, субдурального выпота. Поэтому требуется срочная ревизия лечения с повторным исследованием ликвора, уточнением возбудителя и его чувствительности и последующей заменой или расширением антибактериальной терапии.
Ожидание 4–10 дней при отсутствии эффекта опасно, поскольку бактериальный менингит способен быстро привести к отёку мозга, септическому шоку, судорогам и необратимому неврологическому дефициту. Решение о смене препарата не должно быть механическим: антибиотик выбирают с учётом предполагаемого возбудителя, возраста, иммунного статуса, локальной резистентности и данных микробиологической диагностики. Правильный ответ — интервал 1–2 дня.
| Показатель | Ожидаемая динамика при эффективной терапии | Признаки возможной неэффективности |
|---|---|---|
| Температура и общее состояние | Снижение лихорадки, уменьшение интоксикации, стабилизация гемодинамики в течение первых 24–48 часов | Сохраняющаяся или нарастающая лихорадка, ухудшение общего состояния, признаки сепсиса |
| Сознание и неврологический статус | Улучшение уровня сознания, уменьшение головной боли и менингеального синдрома | Нарастание оглушения или комы, новые очаговые симптомы, повторные судороги |
| Клеточный состав ликвора | Постепенное уменьшение нейтрофильного плеоцитоза; нормализация может быть неполной в первые дни | Сохраняющийся или увеличивающийся плеоцитоз при отсутствии клинического улучшения |
| Биохимия ликвора | Постепенное повышение глюкозы и снижение гиперпротеиноррахии | Сохраняющаяся гипогликоррахия и выраженная гиперпротеиноррахия в сочетании с клиническим ухудшением |
| Микробиологические данные | Отрицательная микроскопия или посев после начала эффективной терапии | Выделение бактерий, устойчивых к применяемому препарату, либо сохранение положительного посева |
| Возможная причина отсутствия эффекта | — | Резистентность, недостаточная доза или проникновение, позднее начало лечения, осложнение инфекции |
| Тактика | Продолжение целевой терапии с контролем клинических и лабораторных показателей | Повторная люмбальная пункция по показаниям, нейровизуализация, коррекция или замена антибиотика |
Антибактериальную терапию при подозрении на бактериальный менингит начинают немедленно, не ожидая результатов посева, поскольку задержка лечения ухудшает прогноз. После идентификации возбудителя эмпирическую схему сужают до целевой, сохраняя препарат, создающий бактерицидную концентрацию в ликворе. Глюкокортикоид, обычно дексаметазон, вводят до или одновременно с первой дозой антибиотика при наличии соответствующих показаний. Отсутствие улучшения также требует поиска неинфекционных причин ухудшения и внутричерепных осложнений.