2) нестероидные противовоспалительные препараты
3) опиоидные анальгетики
4) трициклические антидепрессанты (+)
Хроническая жгучая боль при поражении спинного мозга у пациента с рассеянным склерозом относится к центральной невропатической боли. Ее развитие связано с демиелинизацией и повреждением спиноталамических и других соматосенсорных проводящих путей, вследствие чего формируются патологическая нейрональная возбудимость, центральная сенситизация и спонтанная генерация болевых импульсов. Характерны жжение, прострелы, дизестезии, аллодиния и гипералгезия при отсутствии выраженного локального воспаления тканей.
Трициклические антидепрессанты, прежде всего амитриптилин, усиливают нисходящее антиноцицептивное торможение за счет подавления обратного захвата серотонина и норадреналина в центральной нервной системе. Их обезболивающее действие не зависит от наличия депрессии и развивается при меньших дозах, чем собственно антидепрессивный эффект. Антиконвульсанты дополняют терапию, уменьшая патологическую возбудимость нейронов и высвобождение возбуждающих медиаторов; современные рекомендации допускают амитриптилин, габапентин или прегабалин в качестве препаратов начальной терапии невропатической боли.
Кортикостероиды применяют преимущественно для ускорения восстановления при клинически значимом обострении рассеянного склероза, но они не предназначены для длительного симптоматического лечения сформировавшейся центральной боли. Нестероидные противовоспалительные препараты эффективнее при ноцицептивном воспалительном или скелетно-мышечном компоненте, а опиоиды не относятся к предпочтительным средствам длительной терапии невропатической боли из-за ограниченной предсказуемости эффекта и риска толерантности, зависимости и других нежелательных реакций.
| Клинический вариант боли | Основные признаки | Патогенетическая основа | Предпочтительный подход |
|---|---|---|---|
| Центральная невропатическая | Жжение, прострелы, болезненное ощущение холода, аллодиния, гипералгезия | Поражение спинного или головного мозга, центральная сенситизация | Трициклические антидепрессанты, габапентиноиды, другие средства против невропатической боли |
| Ноцицептивная скелетно-мышечная | Ноющая локальная боль, связь с движением, спастичностью или перегрузкой | Активация периферических ноцицепторов без первичного повреждения соматосенсорной системы | Коррекция биомеханики, лечение спастичности, реабилитация; по показаниям простые анальгетики |
| Воспалительная | Локальная болезненность, отек, гиперемия, усиление боли при пальпации | Высвобождение медиаторов воспаления в поврежденных тканях | Противовоспалительная терапия с учетом причины |
| Боль при остром обострении рассеянного склероза | Сочетание с новым или нарастающим объективным неврологическим дефицитом | Активное воспалительное демиелинизирующее поражение | Оценка показаний к пульс-терапии глюкокортикостероидами; отдельное симптоматическое лечение боли |
| Периферическая невропатическая | Боль и чувствительные расстройства в зоне нерва, корешка или полиневропатического типа | Поражение периферического отдела соматосенсорной системы | Сходные препараты первой линии, одновременно — поиск и коррекция причины |
| Смешанная | Одновременное наличие жгучего и механического болевого компонентов | Сочетание центрального нейропатического механизма со спастичностью или патологией опорно-двигательного аппарата | Комбинированное лечение каждого установленного механизма |
Перед назначением терапии необходимо подтвердить невропатический характер боли и исключить инфекцию, компрессионное поражение, патологию суставов и болезненные спастические синдромы. Эффективность оценивают не только по интенсивности боли, но и по улучшению сна, двигательной активности и повседневного функционирования. Дозу трициклического антидепрессанта обычно повышают постепенно, учитывая возможные антихолинергические эффекты, ортостатическую гипотензию, сонливость и нарушения сердечной проводимости. При недостаточном результате препарат заменяют или применяют рациональную комбинацию средств с различными механизмами действия.